Universitatea de Medicina şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti
Facultatea de Medicină Generală










Lucrare de diplomă:

PATOLOGIA CUTANEO-MUCOASĂ ÎN ALCOOLISMUL CRONIC








Îndrumator,
        Dr. Daniel Boda 

  	                                                                                          Absolvent,
						                        Lucian Leşu










2004
Cuprins

Partea generală


Introducere

3
1. Date generale despre alcoolism ca problema de sănatate publică

6
2. Metabolismul alcoolului în organism

14
3. Este alcoolismul o boala?

21
4. Diagnosticul etilismului cronic

25
5. Corelatia dintre ficatul alcoolic şi piele

34
6. Corelatia dintre starea nutritionala şi piele

58
7. Alcoolismul cronic şi sistemul nervos

77
8. Implicatii ale patologiei psihiatrice alcoolice în dermato-venerologie	

87
9. Alcoolismul cronic şi imunologia

94
10. Alcoolismul cronic şi psoriazisul

99
Partea specială


Introducere

101
1. Material şi metodă

102
2. Prelucrarea datelor epidemiologice

105
3. Prezentare de cazuri

111
4. Concluzii

138
Iconografie   

141
Bibliografie

144









Nota autorului
         
         Autorul vrea să mulţumească D-nei Profesor Dr. Sanda Marta POPESCU, D-lui Dr. Daniel BODA - coordonator stiintific, Clinicii de Dermatologie II a Spitalului Clinic Colentina pentru informatiile clinice furnizate şi  D-lui José CERVERA pentru contribuţia la analiza statistică a datelor.
         
         Dedic aceasta lucrare parintilor mei al caror suport constant mi-a permis sa imi termin studiile.
         

INTRODUCERE

	A bea a fost, în primul rând, un aspect al comportamentului social pentru ca a servit desfăşurării ritualului, creării de atmosferă, pactizării unor legături. S-a schimbat ceva de-a lungul secolelor?
	O privire de ansamblu ne arată că dacă stilul consumului variază, pasiunile ramân. Aceleaşi efecte, puteri, orori, au fost atribuite altenativ diverselor băuturi. Argumentele din discuţiile polemice asupra efectelor pozitive sau negative ale etanolului sunt alimentate de norme sociale, mitologii, obişnuinte, frecvent fiind de ordin subiectiv.
	În 16 septembrie 1989, "Le Figaro" reproduce un articol aparut în propriile coloane în 1949: "Medicii amici ai vinului decid ca muncitorul trebuie să bea mai mult de 1 litru pe zi, iar intelectualul mai mult de 1/2 litru pe zi, pentru a se menţine în formă"'.
	Importanta problemei alcoolului a fost sesizată în general în societăţile evoluate. Daca vestul, nordul, sudul Europei au ridicat în slăvi sau au ponegrit băutura de-a lungul timpului, încercând sa realizeze aceasta pe baza unor observaţii stiintifice, Europa de Est nu a opus alcoolismului decat precepte religioase, morale. Alcoolismul a fost aici intotdeauna ignorat, nu a facut obiectul unei evidente veritabile. Astazi, cel mai fidel indicator ramâne mortalitatea prin ciroza hepatica, accidente rutiere şi criminalitate. în functie de acesti indicatori, istoria moderna a consumului de alccol în Europa de Est se imparte în trei perioade.
	Din 1960 pâna în 1980, productia şi controlul oficial erau sub controlul statului. Prin creşterea puterii de cumparare, consumul a crescut, reprezentând o sursa de venituri deloc neglijabile (in Polonia 10-15% din venitul national). în paralel se dezvolta productia artizanală. Cazurile de alcoolism repetate erau tratate în spitale de psihiatrie, iar în cazuri de urgente, în centre de dezintoxicare.
	Din 1980, dezvoltarea economica a stagnat. Estul s-a confruntat cu un eveniment particular: scăderea consumului oficial. în fosta U.R.S.S., în perioada 1985-1987, succesul campaniei initiate de Gorbaciov se poate atribui scaderii productiei de băuturi alcoolice, majorarii preturilor, scaderii veniturilor disponibile şi educatiei sanitare. Evenimentul trebuie interpretat cu prudenta, deoarece nu exista aprecieri obiective asupra productiei clandestine care putin probabil sa fi scazut.
	Dupa 1989, se revigoreaza productia (fraudulos din multe puncte de vedere), implicit consumul. Decesele prin ciroza hepatica cunosc o curba ascendenta. Mai mult ca niciodata, ideea "alcoolul fara restrictii" apare ca simbol al dezvoltarii economice, al rupturii de un trecut al oprelistilor. în est, mai mult ca în vest, alcoolul e privit ca semn al luxului, al libertatii, al succesului. Piata neagra infloreste si, odata cu ea, practicile foarte periculoase pentru sanatate: comercializarea alcoolurilor mediocre, falsificarea alcoolurilor importate, lansarea de produse necunoscute la preturi avantajoase, traficul ilegal de alcool. Cumpăratorii încurajcaza initiativa privata acolo unde ea va putea reusi cel mai repede: mici boutique-uri, baruri, restaurante (desi există încercari de frânare a consumului prin orar, vârsta limita). Piata de desfacere a alcoolului este tot mai putin controlata.
	Amploarea marcantă reprezintă o primă însuşire a alcoolismului în lumea de astazi şi ea este demonstrabilă prin statistici. Ar fi un prim argument al alegerii prezentei teme.
	Dimensiunea temei incită la cercetarea ei, pe de alta parte descurajeaza fiindca din multiple aspecte nu pare a se alege un capat de drum, un fir conducator, cu atât mai putin se intrevede o solutie finala.
	Cercetările merg pe analiză, prea putin pe sinteză, drumul e la jumatate chiar şi în problema cea mai simpla, şi anume definirea obiectului supus cercetarii, de aceea am încercat sa sistematizez datele de terminologie intr-un capitol separat.
In medicina, alcoolismul reprezinta o manusa aruncata aproape tuturor specialitatilor, dar neridicata de niciuna. El apartine tuturor şi nimanui în acelasi timp. De aceea este frecvent ignorat, tratat printr-un sfat prietenesc si, mai ales, nu este privit ca boala de fond pe care se grefeaza o anumita patologie.
	Deseori nu este pus pe lisla factorilor etiologici determinanti sau favorizanti pina ce boala nu ajunge intr-un stadiu avansat. Dar tratamentul are deja eficienta redusa, de aceea importanta îmi pare atitudinea justa, interventionista în fata bolnavului alcoolic. Aceasta atitudine trebuie sa constitue o preocupare în multe specialitati medicate, caci alcoolismul este deseori o boala a intregului organism, cu manifestarile precoce variat distribuite la nivelul aparatelor şi sistemelor. 
	Corpul medical are responsabilitatea de a deveni informat şi alertat, implicat în identificarea şi interventia precoce.
	Dermatologia, neurologia, gastroenterologia, psihiatria sunt specialitati medicale ce pot identifica precoce un alcoolic. Exista boli dermatologice cauzate de alcool şi asociate cu disfunctii ale unor aparate şi sisteme care trebuie tratate în paralel.
	Care va fi, de exemplu, atitudinea dermatologului confruntat cu manifestarile periculoase ale unui sindrom de intrerupere (frecvent, imediat dupa internare)? El va trebui sa actioneze pe un domeniu care nu ii apartine, în regim de urgenta, printr-un tratament adecvat, va trebui sa intre în miezul problemei, sa puna diagnosticul de boala alcooIica, sa ghideze bolnavul spre alte specialitati medicale, de la inceput sau dupa rezolvarea dermatologica a cazului.
	Pielea, organ de corelaţie, oglindeste functia organismului ca intreg, dar ea poarta totodata amprenta mediului în care traieste individul. Patologia pielii provine din dezechilibrul interior al organismului sau din mizeria mediului (promiscuitate, lipsa igienei elementare, absenta preocuparilor pentru sanatate).
	Alcoolismul le atrage dupa sine pe ambele şi astfel se naste intrebarea: cum va arata organul cutanat agresionat din afara şi din interior, deopotriva?




CAPITOLUL I
DATE GENERALE DESPRE ALCOOLISM CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

1. Prevalenţa consumului pe plan mondial
	Referintele la consumul de alcool au un conţinut tot mai alarmant pe măsură ce ne apropiem de zilele noastre.
a) Produţia de alcool.
	Desfacerea anuală în ultimele patru decade în SUA a crescut de la 3,2 milioane la 22,9 milioane de litri de băuturi alcoolice.
	Pe plan mondial, consumul de alcool per capita a crescut în medie cu 46% în 1991 fata de 1960; creşterea s-a facut cu valori foarte mari în ţări care pâna în 1960 aveau consumuri relativ mici, în timp ce creşterea a fost moderata, absentă sau a existat o scădere a consumului în ţări care pâna în 1960 aveau cifre ridicate ale consumului per capita (peste 5 litri alcool pur per capita anual).
	În clasamentul consumatorilor, Romania este pe locul 20 intre 35 de tari studiate, deci în a doua jumatate, dar ritmul de creştere (+136%) o situeaza printre primele tari din lume. În Romania exista consum mediu cu ritm de creştere mare. Azi ne asteptam la cifre mai ridicate, ţinând  seama de faptul ca statistica vine din 1992, perioada în care graficul consumului în Europa de Est descria o curba descendenta.
Exista o tendinta de egalizare a consumului pe glob prin extindere la zone virgine (Africa, Oceania) şi la zone mici consumatoare (Europa nordică). Dimensiunea problemei este "îngrijoratoare" (W.H.O.,1994). 7% din populatia adulta din SUA se confruntă cu abuzul de alcool.
b) Modelul de consum
 	Motivaţii ca şomajul, stress-ul, sociabilitatea creează categorii de consumatori în funcţie de cantitatea, calitatea, durata şi circumstantele consumului. Un screening în capitala Scotiei (zona cu consum sub media continentului) a gasit abstinenta (nu au consumat în ultimele doua luni) la 6% dintre bărbaţi şi 15% dintre femei, consumatori ocazionali fiind 15% dintre bărbaţi şi 37% dintre femei, consumatori frecventi (cel putin saptamânal) 79% dintre bărbaţi şi 48% dintre femei.
c) Calitatea băuturii
	Astazi, concentraţia etanolului în băuturi a crescut. Vinul a ajuns de la 7-9 la 11-13, berea de la 4-5 la 8-9 (grade de tarie). În anumite zone, ponderea distilatelor tinde sa crească, desi politica de impozitare diferentiata pe categorii de băuturi (Anglia) cauta sa frâneze acest proces. Studiul lui Banciu (1980) gaseste 43% consumatori de distilate, 21% de vin, 9% de bere, 27% combinatii.
d) Toxicitatea aditionala
	Se introduc în procesul de fabricatie coloranti, antiseptice, substante care adapteaza băutura la gustul consumatomlui.
	Legislatii neinspirate, precum prohibiţia americană sau cea sovietică mai recent sau liberalizarea prost inteleasa în Romania postrevolutionara au condus la productia ilicita, în instalatii inadecvate, cu riscuri crescute de toxicitate. Continutul în plumb al vinurilor curente este de 0,25 ± 0,15 mg/1, iar acumularea în organism este constanta. Se estimeaza ca plumbemia crescuta la alcoolici determina semne de saturnism la 14% dintre bărbaţi şi 43% dintre femei.
e) Extinderea la noi categorii sociale
	Dupa date suedeze, epidemiologia alcoolismului s-a schimbat în ultimii 100 de ani. De la 1900, problema era cunoscuta ca rezervata aproape integral unei categorii de bărbaţi. În ultimele doua decade, alcoolismul şi problemele legate de alcool au fost relatate la bărbaţi, femei, tineri şi a fost redescoperit Sindromul Fetal Alcoolic (FAS) (1989, Rydelius).
	In SUA (1995) se aprecia oficial ca existau 10 milioane adulti şi 3 milioane minori care consumau în mod abuziv băuturi alcoolice, ceea ce afecta, prin implicarea familiilor, aproximativ 30-40 milioane de oameni. O persoana cu serioase probleme legate de alcool afecteaza viaţa altor 4 oameni.
	In segmentul tânar al populatiei, primul contact cu alcoolul s-ar situa în medie intre 10 şi 12 ani. Dupa statisticile franceze, consuma regulat 13% din tinerii de 16 ani şi 49% din tinerii de 18 ani. O alta anchetă arăta ca intre tinerii de 18 ani, 39% dintre baieti şi 5% dintre fete consuma regulat alcooluri tari ("Alcool ou Sante", 1993). În SUA, 65% dintre baieti şi 63% dintre fete, cu vârste cuprinse intre 11 şi 13 ani, consuma alcool, iar o statistica efectuata la New York pe 10.000 de studenti (16-19 ani) a aratat ca 1 din 8 este un băutor problema.
        Femeia alcoolică a fost subiectul unor cercetari restrinse care au aratat, totusi, ca în comparatie cu perioadele anterioare, femeile beau mai mult. Factorii favorizati (si favorizanti în primul rând ai consumului de medicamente abuziv) ar fi:
        - dezintegrarea rolurilor traditionale
- plictiseala, singuratatea, izolarea, frustarea, supararea, "emptyness syndrome"
        - dificultaţile maritale, divorţ, pensionare
        Orientarile de azi: mai multe femei consuma alcool, consumul începe la vârsta mai mica, numarul femeilor ce beau în public a crescut, preponderenta masculină scade lent. Dupa T. Banciu (1980), raportul pe sexe este de 9/1 (bărbaţi/femei) în rândul marilor consumatori şi 2/1 în rândul consumatorilor ocazionali.
	0 categorie profesionala ce ridica probleme interesante este cea a personalului medical. Alcoolismul este cel putin la fel de frecvent ca în populatia generala; exista chiar suspiciunea ca ar putea fi mai mare decât incidenta medie. Reprezentarea este proportionala în toate ramurile medicinii. În 50% din cazuri se asociaza cu abuzul de mai multe medicamente, astfel ca incidenta asocierii alcoolism - abuz de medicamente ar fi de 70% în rândul medicilor bolnavi.
f) Modificarea terenului 
	Ritmurile existentiale în accelerare, perioadele de refacere care nu tin cont de
necesitatile conjuncturale, solicitarile impuse de tehnicizare fac consumul de alcool mai impropriu, iar oboseala îi confera proprietati tot mai daunatoare. Este o mare diferenta intre a bea şi a merge cu caruta, a bea şi a conduce automobilul, a bea şi a pilota avionui. Este o diferenta intre a bea şi a te scula dupa ce te-ai refacut, sau a bea şi a te scula pentru a fi la serviciu la ora fixata şi intre ritmurile biologice individuate, care permit refacerea, anulând posibilitatea acumularilor patologice şi ritmurile sociale, cele pe care omul şi le poate permite astazi.
g) Prevalenţa consumului de alcool pe plan regional
	România se încadrează într-un model de consum asemănător cu celalte ţări din sud-stul Europei.
	Consumul de alcool la noi în ţară a înregistrat valori crescute in perioada 1975-1985. Din 1985 până în 1995, consumul de alcool scade treptat, urmând ca din 1996 pâna în prezent sa se înregistreze un trend progresiv ascendent anticipând creşterea incidenţei patologiei legate de alcool în anii urmatori. 


Ţări
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
Albania 
1,02
0,69
0,91
0,93
0,93
0,8
0,8
0,84
1,03
0,89
0,96
1,19
0,98
1,09
1,03
1,05
Bosnia-Herzegovina
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Bulgaria 
6,72
7,11
7,36
8,16
8,22
8,15
8,73
8,43
9,04
8,71
8,66
9,08
9
8,81
9,16
8,8
Croatia 
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Czech Republic 
11,11
11,9
11,54
11,66
11,66
12,01
11,97
12,71
12,15
11,95
12,27
12,53
12,63
12,46
12,15
11,98
Estonia 
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Hungary 
10,19
10,53
10,52
10,61
10,6
11,33
12,06
12,73
12,97
12,54
13,3
12,99
13,06
12,79
13,14
13
Latvia 
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
10,22
10,05
9,78
9,76
9,69
8,45
Lithuania 
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
9,97
8,86
Poland 
5,44
5,93
6,44
6,87
6,61
7,34
8,17
8,59
8,3
8,32
8,73
6,63
6,39
6,41
6,53
7,02
Romania 
6,33
6,55
6,68
7,63
7,74
8,33
8,72
8,61
9,19
9,2
9,1
9,56
9,43
9,27
9,56
9,3
Slovakia 
9,42
10,61
10,19
10,25
10,14
10,96
10,27
11,17
10,25
10,2
11,21
11,26
11,34
11,06
10,68
10,3
Slovenia 
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
12,99
14,96
13,27
13,27
11,67
FYROM
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
1,86
...
1,99
...
4,34
2,94
Ţări
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Albania 
0,91
1,08
1,11
1,16
1,37
0,86
0,91
1
1,85
1,92
2,35
1,49
1,03
1,38
1,24
1,79
Bosnia-Herzegovina
...
...
...
...
...
...
7,7
6,63
6,4
6,65
8,56
10,69
9,94
10,97
6,58
7,04
Bulgaria 
9,28
8,85
9,07
9,29
9,35
7,76
8,36
8,24
8,14
8,03
7,8
6,97
6,78
6,63
6,33
6,01
Croatia 
...
...
...
...
...
...
9,37
9,35
9,76
9,24
9,42
11,18
11,63
10,17
10,61
10,54
Czech Republic 
11,55
11,46
11,47
11,61
12,84
12,32
13,17
12,62
12,88
12,89
13,16
13,58
13,58
13,74
13,68
13,59
Estonia 
...
...
...
...
...
...
6,04
6,21
6,3
7,48
5,13
6,55
6,96
6,54
7,38
8,2
Hungary 
13,05
12,29
12,14
12,97
12,84
12,37
11,96
11,56
11,25
10,38
10,44
10,23
10,39
9,85
9,85
9,92
Latvia 
6,12
4,59
5,04
5,94
5,52
5,67
5,53
6,83
7,91
7,51
6,94
7,16
7,31
7,99
8
7,73
Lithuania 
6,17
4,77
5,47
6,27
4,98
...
4,26
...
...
9,17
9,29
9,21
8,63
9,05
9,9
10
Poland 
7,17
7,23
7,06
6,99
6,21
6,59
6,34
6,35
6,45
6,27
6,27
6,67
6,72
6,88
6,88
7,05
Romania 
8,94
7,84
7,8
7,89
6,88
6,94
6,91
7,13
6,26
6,61
6,52
7,12
5,93
6,25
6,19
6,32
Slovakia 
9,9
9,91
9,58
9,58
10,24
10,11
9,72
9,32
10,14
9,85
10,17
10,3
9,8
10,11
10,03
10,03
Slovenia 
14,15
13,11
11,91
10,42
11,16
10,71
10,9
11,47
10,76
10,8
9,79
9,19
6,86
6,59
9,77
5,54
FYROM
3,1
2,7
2,83
2,96
3,19
2,64
3,58
...
4,08
4,2
3,47
3,2
2,7
...
3,2
...
Sursa: Health for all database Al Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii 

2. Morbiditatea prin afectiuni cu conditionare etanolica
	Alcoolismul cronic presupune, constant, existenta unei atingeri viscerale.
	Cel putin 10% din adultii Europei şi Americii de Nord şi peste 1/3 din internarile în spital pentru boli acute au legatura cu abuzul de alcool (aprilie 1994, G. Cornuţiu).
	Cel putin 15% din pacientii internati au o boala sau o incapacitate legata de alcool, iar la mai mult de 10-20%, aceasta contribuie semnificativ la internare.
	In judetul Bihor (662.000 locuitori în 1990), incidenta patologiei alcoolice (ca diagnostic primar) a fost de 33:100.000 locuitori. Cifrele se inscriu în plaja valorilor morbiditatii pe continent. 
	Considerând esantionul reprezentativ, inseamna ca la nivelul tarii apar în fiecare an 7056 cazuri de alcoolism necesitând tratament. în tara ar exista permanent intre 141.000 şi 211.000 de persoane alcoolice care necesita cel putin o data în viaţă tratament.
	În sistemul de spitale al administratiei veteranilor, incidenta alcoolismului şi complicatiilor sale se situează pe locul II dupa bolile cardiovasculare (SUA, 1999).
        Cel mai adesea există o patologie larvată, mult timp necunoscută de bolnav, anturaj şi medic, şi se poate parcurge tot câmpul patologiei somatice şi psihice.
        1. Alcoolicii reprezintă, după unele statistici, 20% din internatii în spitalele de psihiatrie. Consumul de alcool e implicat şi în patologia vasculara involutivă. Riscul urmaşilor alcoolicilor de a face depresie este de 20%, faţă de 5-10% în populaţia generală. Exista o frecvenţă crescută a depresiei la copiii cu parinţi biologici alcoolici adoptaţi de familii nealcoolice (M. Schuckit,1986).
        2. Referitor la patologia digestivă, studiile lui Banciu (1987) au relevat relaţia de cauzalitate cu consumul de alcool. Dacă la băutorii ocazionali afecţiunile digestive erau prezente la 12-35%, la marii băutori erau prezente la 60-70%. Dintre afecţiuni, la grupul studiat, gastritele au survenit în 19% din cazuri, ulcerul gastro-duodenal la 16,6%, hepatopatiile cronice la 9,5% dintre băutorii ocazionali şi la 34% dintre marii consumatori.
        3. Există relaţii strânse între consumul de alcool şi patologia neurologică (polinevrite, encefalopatii), dermatologică, infecţioasă, imunologică, bronhopulmonară, hematologică, endocrină.
        4. Relaţia cu patologia cardiovasculară este mai delicată. Un efect negativ al consumului este apariţia cardiomiopatiei alcoolice. Există însa observaţii cu privire la scăderea riscului bolilor coronariene la băutorii moderaţi. Scade riscul de boala coronară şi acela de atac ischemic datorat ocluziei vaselor sangvine, dar creşte riscul de atac hemoragic. Un consum moderat la cină determină o stimulare puternică a activitaţii activatorilor de plasminogen, iar nivelul acestora revine la normal în 24 de ore. Acest consum moderat ar consta în 1-4 pahare pe zi (B.M.J.,1994), adica 30-40 g/zi (doza zilnică protectoare), dar el asociaza o morbiditate neneglijabilă prin alte afecţiuni (ciroza hepatică, diferite cancere). Dacă băutorii moderaţi au o incidenţă mai scazută a maladiei coronariene decat abstinenţii, incidenţa la marii consumatori (peste 60 g pe zi) este mai crescuta datorita unor factori asociaţi prezenţi ce cresc riscul maladiilor cardiovasculare (tabagism, hipertensiune arteriala) (B.M.J., 1992).
        5. Copiii alcoolicilor se pot confrunta cu probleme speciale de patologie:
        5.1. "Alcool ou Sante" (1994) arată că riscurile de a deveni alcoolici sunt de 3-4 ori mai mari la copiii părintilor biologici alcoolici faţă de o populaţie martor, deşi, în lumina cunostinţelor actuale, motivele nu sunt legate în nici un caz de transmiterea genetică.
        5.2. Teratogenitatea alcoolului a fost dovedita
        Sindromul Fetal Alcoolic (FAS) este relativ rar în populatia generala (1 la 700-1000 naşteri vii) şi frecvent la alcoolici (25 la 1000 naşteri vii). Cele mai serioase manifestari ale FAS sunt retardarea mintală şi anomaliile de comportament.
        Hayberg (1981) a găsit că în Suedia 8-10% dintre copiii cu retardare mintala medie au FAS complet. Doua treimi din copiii cu FAS sunt hiperactivi (Majevsley, 1985), iar 15% din copiii născuţi de mame alcoolice sunt hiperactivi (Shaywitz, 1985). În Suedia, 19% din copiii cu FAS au scoruri QI sub 70. Acelasi studiu găseşte o incidentă de 10-12% de retardare mintala (QI = 50-70) printre copiii ale căror mame au un istoric confirmat de abuz alcoolic în timpul gravidităţii.
        Olegard citat de E. Abel (1985) a raportat incidenţă paraliziei cerebrale printre copiii nascuţi de mame alcoolice ca fiind 8,3% faţă de 0,02% în populaţia generală.
        Stromland găseste că peste 50% din copiii cu FAS au malformaţii ale fundului de ochi, cele mai multe constând în hipoplazia papilei optice şi tortuozitatea vaselor retiniene. 25% au o scădere severă a acuitaţii vizuale, iar 50% o scădere moderata.


3. Mortalitatea prin afectiuni cu conditionare etanolica

        Principalele boli frecvent asociate alcoolismului ce conduc la deces sunt, după Vielis: TBC, neoplasmele (orofaringiene, limba, laringe, esofag, ficat, cancenil pielii, în special bazocelular), diabetul, cardiopatia etanolicfi, arterioscleroza, bolile aparatului respirator (mai ales pneumonia), ciroza hepaticS. Alcoolul este şi cauz5 de moarte violenta", prin otriviri accidentale, accidentă de circulate, cSderi acci-dentale cu producerea de leziuni grave craniocerebrale, arsuri accidentale, sinucideri. omucideri. Se datoreaza alcoolismului acut sau cronic, conditiilor de viaţă. per-sonalitaţi psihopatice a alcoolicului, aspectelor amodisiructive ale alcoolismului cronic, starilor depresive induse de alcool.
	Există o incidentă crescută a avorturilor şi a nasterilor de feti morti la ma-mele alcoolice, dupa expunerea intrauterina a fatului la alcool - deci alcoolul este cauza de mortalitate pre- şi postnatala.
	Mortalitatea prin alcoolism şi boli asociate este similara la cele doua sexe.
	Morbiditatea şi monalitatea depind de tipul b3uturii. Astfel, cardiomiopatia etilicS este rezervata băutorilor de bere, în timp ce candidatii la neoplasmele digestive sunt bSutorii de alcooluri tari.
	Mortalitatea se coreleaza cu cantitatea medie zilnicS consumata", în functie de vatătă şi sex. Nivelul consumului cronic se coreleaza semnificativ cu cateva boli şi slab cu moartea prin accidente. Dup2 concluziile din "Alcool Research and World Health" (1990), se coreleazS cu nivelul consumului decesele prin:
	- boli cronice hepatice
	- neoplasme maligne de esofag, laringe, buze, orofaringe
	- carcinom de trahee, bronsii, plamSni
	- cancer de piele şi de cervix uterin (corelaţie slab3)
	- accidente rutiere (corelaţie slaba)
	- suicid (corelaţie puternicfi la temei)
	- omucidere (corelaţie puternicS la bSrbati)
	Cei care consuma alcool trăiesc cu 10 ani mai putin decat abstinentii. Existii doua mari cauze de deces legate de alcoolism: 1. bolile; 2. accidentele.
	Se estimeaza ca 75% din decesele atribuite alcoolismului se datoreaza cirozei hepatice. Alcoolul are legatura cu 28.000 de decese în accidente rutiere pe an (AmJPsychiatry, 1994), iar în Marea Britanie, consumul de alcool are legatura cu 30% dintre accidentele rutiere morale, chiar cu 50% după alte date (România). Alcoolicii cu depresie au risc suicidar de 10-15%, iar rata suicidară în rândul alcoolicilor este de 7,9%.
4. Repercursiuni socio-economice
	L. Gelberg introduce în 1988 notiunea sociologies de "homeless", care reflectă starea de mizerie a unei pături a societatii şi studiaza un lot în care gaseste ca: 61% consumă abuziv alcool, 30% au avut antecedente de delirum tremens, 62% au avut arestari, dintre care 36% inaintea varstei de 18 ani.
	Tarele societatii de azi nu ofera unora decat sansa "uitarii" în alcool, iar consecintele alcoolismului lovesc societatea, exercitand un efect de bumerang. Tarele societatii se întretin unele pe altele. Woodruff (1986) găseste că 22% dintre femeile alcoolice şi 52% dintre bărbaţii alcoolici sunt sociopati. Guze afirmă că între 40 şi 67% dintre criminali sunt alcoolici, iar rata omuciderilor se corelează cu nivelul consumului.
	Cifrele spectaculoase ale repercusiunilor sociale se completeaza cu acelea ale consecintelor economice. Nu numai acele pături ale societatii în care alcoolismul atinge cote foarte mari sunt afectate profund, ci societatea în ansamblul ei. O parte din energia umanitatii este cheltuita pentru producţia, distribuţia, consumul alcoolului şi repararea consecintelor acestui consum.
	În Scotia, 7% din forţa de muncă şi 17,3% din angajatii în productia de bunuri materiale sunt folositi în industria băuturilor alcoolice (WJH.O., 1994). Este de subliniat numarul mare de zile cu incapacitate temporara de muncă prin patologia psihica şi somatică de cauză etanolică.
	Alcoolismul secătuieşte anual SUA de 60 miliarde dolari (2002), 3 miliarde fiind utilizati pentru intreţinerea alcoolicilor şi a familiilor lor. În Franţa se cheltuiesc lunar 3000 euro (2002) pentru "les malades alcooliques" (cei ce consumă mai mult de 2g alcool pur/kg corp zi), ceea ce inseamna anual 30 miliarde de euro pentru cei 1 milion de bolnavi alcoolici ai ţării. Datorita traficului ilegal de alcooluri, statul polonez pierdea anual (1999) peste 200 milioane de dolari.
	Repercusiunile socio-economice sunt cele mai frecvente şi mai precoce complicaţii ale abuzului de alcool, şi se constată toata scara dezordinilor sociale, aici enumerând cateva:
	- izolarea de activitătile familiei şi ale comunitatii
	- viaţa personală centrată în jurul consumului de alcool
	- frecventa ridicata a accidentelor de circulate
	- frecventa mare a actelor de violenţă, crimă, violuri
	- probleme financiare
	- se constată delicvenţe minore la locul de muncă:
• absenteism frecvent, mai ales lunea, vinerea şi dupa ziua de salariu
• scuze frecvente şi variate pentru zilele absentate
• perfonnanţe profesionale reduse
• pierderea serviciului, frecvente schimbari ale locului de munca
• accidente industriale
• pensionări precoce



CAPITOLUL II
METABOLISMUL ALCOOLULUI în ORGANISM

1) Forma sub care este ingerat alcoolul este importantă din două puncte de  vedere:
A. Conţinutul în alcool diferit
                Există 3 tipuri de băuturi alcoolice:
1. distilate (ţuică, rom, coniac, whisky), cu continut 20-25% etanol
2. cu alcoolizare medie (vinuri), cu 8-20% etanol
3. cu alcoolizare slabă (bere), cu 1-9% etanol.
                             Orientativ: 10 g alcool se gasesc în 300 ml bere, 60 ml alcool distilat sau 60 ml Vin de Xeres
B. Diferenţa în compoziţe (coloranţi, plumb, aromatizatori)  cu  diverse efecte asupra organismului.
2) Absorţia se realizează la următoarele niveluri:
A. mucoasa bucală (după unii autori)
B. mucoasa gastrică (20-30%   din  cantitatea  ingerată:   viteza  de   absorţie maximă)
C. mucoasa colonică  (după unii autori)
    Timpul necesar absorţiei complete este de 2-6 ore. Lipidele şi proteinele întârzie  absorbţia (Beliş, Cornuţiu) - cel mai eficient aliment este laptele. Absortia este favorizata de gazul carbonic (sifon). Rata de absortie a alcoolului este mare datorita moleculei mici şi hidrosolubilitătii, şi pare sa depinda (Cornuţiu, 1994) de durata ingerarii, tipul băuturii, volumul ingerat, concentraţia băuturii în etanol, dar nu la nivelul intestinului subtire, unde absorţia este completa şi independentă de concentraţa alcoolului şi de prezenţa alimentelor.
3) First-pass-ul hepatic determina scăderea cantitatii de etanol ce intra în circulaţia generala, pentru ca în ficat se metabolizeaza 73% din alcoolul ingerat în cantitati moderate sau un procent mai mic din etanolul ingerat de un alcoolic cronic sau a jeun.
4) Repartizarea etanolului nemetabolizat, trecut în circulatia generala, sub forma dizolvată, se face în intreaga apa a organismului (60-70% din greutatea corpului), în compartimentele intra- şi extracelular, deoarece alcoolul este partial lipo-solubil, strabate bistratul lipidic al membranelor celulare, în particular bariera hematoencefalica şi placenta.
    Concentraţa iniţala în tesuturi depinde de procentui H2O al tesutului, de vascularizatia acestuia, de continutul în lipide. în creier (bogat vascularizat şi bogat în lipide) se ating rapid concentratii similare cu cele sangvine. în prima faza, concentratia alcoolului nu este aceeasi la nivelul tesuturilor, ci exista un grad mai mic de impregnare alcoolica pe masura ce parcurgem urmatoarea lista: singe arterial, singe venos, creier, rinichi, plamini, cord, muschi, ficat, tesut adipos, maduva osoasa, os. Urmeaza o faza de echilibru relativ. în cea de-a treia faza, concentraţia incepe sa scada, pe masura ce ficatul preia alcoolul din circulatie şi il metabolizeaza. Exista tesuturi în care concentraţia ramane mai ridicata o perioada de timp (lichidul  cefalorahidian, singe).  Ca orice  tesut,  şi  sângele  parcurge  cele  trei  faze, dar el este cel mai important, deoarece permite explorarea de laborator.
Nivelul alcoolului în singe (alcoolemia) descrie o curba cu aspect diferit în functie de:
• doza, rata consumului, concentraţia băuturii în etanol
• stomac gol sau ingerare de alimente
• greutate corporala, distributia grasimii, sex, vârsta
• consum de băuturi gazoase
• modificarile ratei metabolizarii etanolului  (poate fi  dubla la marii băutori)

Curba alcoolemiei pentru cantitati mici de alcool:
 

Varful curbei e atins la 30-120 minute de la ingestie. Curba revine la 0 la aproximativ 24 de ore.

Curba   alcoolemiei   pentru   cantitati   mari   de   alcool,   varful   fiind   inlocuit   de platou:
 


        Unitătile  de  masura   ale  alcoolemiei   sunt:   mmol/1,  g/1,  mg/100  ml.  Pentru
etanol, 1 mmol/1 = 4,6 g/lOOml.
    Observatii:  
• dupa  ingestii  succesive  de-a  lungul  zilei.  curba  are  aspect  în "dinti de fierastrau"
• daca alcoolul e absorbit inainte ca doza precedentă sa fie eliminata se produce o acumulare.
    Importanta alcoolemiei consta în corelarea ei cu gradul de intoxicatie, cu precautia necesara . Un individ se poate prezenta aparent normal clinic la o examinare de rutina, chiar la o alcoolemie de 100 mg/dl daca sistemul sau nervos este tolerant la acest nivel.
    Doza letala D50 (determina moartea a 50% dintre expusi) determina o alcoolemie de 450-500 mg/dl.
    O alcoolemie mai mare de 100 mg/dl defineste starea de ebrietate.
    Epurarea sângelui de alcool se realizeaza dupa o cinetica de ordinal 0 (zero). Pentru majoritatea indivizilor, rata de eliminare este de 20 mg/dl/ora. în prezenta afectiunii hepatice, ea poate fi mai scazuta. La consumul cronic de etanol cu functie hepatica normala, rata creste spre 30 mg/dl/ora.
    Rata disparitiei alcoolului din sânge se numeste coeficientul de etiloxidare sau factorul Wildmark şi este constanta pentru un individ.

5) Metabolizarea alcoolului este o etoxidare realizata în ficat şi foarte putin în rinichi.
A. Oxidarea hepatica se face pentru 80-90% din alcoolul ingerat şi este aproximativ 100 g în 24 ore , pe 4 cai : calea alcool dehidrogenazei, oxidarea microzomiala, oxidarea prin catalaza, alcooliza.
1. Calea alcool – dehidrogenazei:
• cale inajora de degradare a alcoolului exogen şi endogen
• se desfasoana în citoplasma
• catalizata de ADH (care conţne Zn) şi cofactorul NADH+
• procesul are mai multe etape: 
a) Oxidarea etanolului la acetaldehida
        		
        În conditii optime, ADH hepatica catalizeaza oxidarea a 7-8 g etanol pe ora sau a 100 mg/kcorp, activitatea ei fiind saturata la o alooolemie de 90-100 mg/dl, sau mai mare la consumatorul cronic. Limitarea activitatii nu se datoreaza cantitatii de ADH ,care se gaseste în exces.
        ADH: Structura dimerica. Contine Zn şi grupari SH în central activ, 8 izoenzime cu activitate diferita, aflate la un individ în proportii diferite. Cofactor NAD. pH optim - 10,4. Există 3 clase de ADH rezultate prin ansamblarea diferita a subunitătilor α, β, γ, δ. Activitate stimulata de hormonii tiroidieni şi gonadali şi inhibata de regimurile fara proteine.
        Refacerea NAD în citosol:
 
        O cantitate mare de etanol, ce depaseste viteza de refacere a NAD, determina creşterea raportului NADH/NAD şi antreneaza creşterea hepatica a rapoartelor lactat/piruvat (criteriul potentialului redox în citosol), α-glicerofosfat/dihidroxiacetona, β-hidroxibutirat/acetoacetat (criteriul potentialului redox în mitocondrii), neeconomice din punct de vedere energetic. Alcoolul influenteaza potentialul redox al ficatului, dar nu şi pe cel al cordului şi al rinichilor. Scăderea raportului NADH/NAD şi grabirea oxidarii etanolului se pot realiza prin furnizarea de acceptori de hidrogen în masura sa substitue NAD, care astfel ramane disponobil (piruvat, D-gliceraldehida). Terapeutic, se pot administra doze mari de fructoza care furnizeaza piruvat şi D-gliceraldehida.
b) Oxidarca acetaldehidei
	
	ALDH catalizeaza oxidarea a 80% din acetaldehida.
	
	
	
        ALDH: 4 izoenzime variat distribuite în viscere. ALDH I, II mai ales în ficat; ALDH III, IV în stomac, plamani, cord.
c) Utilizarea acetatului în ciclul Krebs şi în lantul respirator mitocondrial în intreg organismul. Acetilcoenzima A intra în ciclul acizilor tricarboxilici şi este folosit pentru diferite sinteze.

2. Oxidarea microzomiala
• cale de oxidare (9/10 din alcoolul oxidat non-ADH) a carei importantă creste cu alcoolemia (la alcoolemie de 10 mmoli/l, 28% din alcoolul ingerat, iar la alcoolemie de 50 mmoli/l, 57% din alcoolul ingerat) şi cu durata consumului (cale probabil dominanta la etilici)
• se desfasoara în reticulul endoplasmatic
• catalizată de sistemul enzimatic MEOS (microzomal ethanol oxiding system)
• nu este specifica etanolului, ci este urmata şi de diverse medicamente
• procesul are mai multe etape:
a) Oxidarea etanolului la acetaldebida
	

 	Componemele sistemului MEOS:
• cit. P450
• NADPH - cit. c - reductaza (1.)
• NADPH - cit. P450 - reductaza (2.)
• cit. b5 şi NADH (2.)
• fosfatidil colina (3.)
Cit. P450 : Contine Fe. Forma inductibila de catre alcool este cit. P450II E1. Activitatea MEOS (proliferare a reticului endoplasmatic şi creşterea concentratiei cit. P450II E1) este stimulata de alcool, hormoni tiroidieni, regim hipolipidic sau hipoprotidic, medicamente (Fenobarbital, Meprobamat), benzopiren, nitroderivati, anilina. Consecinţa inductiei enzimatice este ca un consum prelungit, abundent de alcool determina creşterea ratei de dispariţe a etanolului din sânge de 2-3 ori fata de rata normala de 120-150 mg/kcorp/ora. 
Alcoolicii au o toleranta crescuta la etanol.
b) Oxidarea acetaldehidei la acetat
c) Utilizarea acetatului

3. Calea catalazei
• cale  de  mica  importanta (1/10  din  alcoolul   oxidat non-ADH)
• se realizeaza în peroxizomi
• catalizata de catalaza
• procesul are mai multe etape:
a) Oxidarea etanolului la acetaldehida
	
        Apa oxigenata provine din doua surse:
	
	
        Activitatea caii catalazice este dependentă de regimul  alimentar, în special proteic.
b) Oxidarea acetaldehidei
c) Utilizarea acetatului

4. Alcooliza
• cale de mica importanta şi nociva deoarece perturba metabolismul acizilor nucleici şi intervine astfel în patologia ereditara cauzata de alcool
• catalizata de enzime hidrolitice

B. Oxidarea renala 
    Este completa, pana la CO2 şi H2O.
    
6) Eliminarea alcoolului din organism.
    O cantitate mica comparativ cu cea metabolizata (2-10% din alcoolul ingerat) se elimina prin:
• plamani (aerul respirat)
• rinichi (urina)
• transpiratie, bila, saliva, lacrimi, lapte.






CAPITOLUL III
ESTE ALCOOLISMUL O BOALA ?

1. Definitia alcoolismului
Dintre definitii, le-am adoptat pe cele cu importanta practica.
Alcoolismul = orice problema fizica, mentala sau sociala cauzata de alcool
Acoolismul acut = intoxicatie acuta cu alcool:
• merge de la impregnate alcoolica la betie
• efectele intoxicatiei dispar daca toxicul este eliminar
Alcoolismul cronic = oricare din situatiile urmatoare:
a) Consum excesiv, prelungit, regulat
• nu există manifestari de dependentă
• risc inalt de complicatii fizice, mentale, sociale
        b) Probleme legate de consumul de alcool
• nu exista manifestari de dependenta
• fond de afectiuni ce contraindica medical consumul de alcool
        c) Alcoolismul cronic clasic = Boala alcoolismului cronic = Sindromul de dependentă alcoolica
• există caracteristici de dependentă
• consum zilnic inalt
• serie larga de leziuni organice.
        Aceste categorii se dezvolta una din alia şi se pot suprapune.

2. Alcoolismul cronic. Tipuri de alcoolici cronici.
        Abstinent = persoana ce bea mai putin de 12 băuturi pe an.
        Băutor ocazional (moderat). Limitele variaza dupa diferiti autori. Se caracterizeaza prin consum neregulat de cantitaţi ce nu depasesc 30-40 g alcool  pur în ziua de consum. Dupa Dobrescu, 400 ml vin sau 50 ml băuturi distilate (40 ml alcool pur/zi), sau 1/3 din doza pentru femei, consumati ocazional nu sunt nocivi. 
        Clasificarea alcoolicilor cronici dupa L. Bieder
a) Băutorul cu riscuri
b) Băutorul problema
c) Băutorul cu sindrom de dependentă alcoolica

a)  Băutorul cu riscuri se caracterizeaza prin:
• consum excesiv, prelungit, regulat
• excesiv: 60-80 g/zi
• regulat: aproape ziinic sau mai putin frecvent, dar regulat
• prelungit: cel putin 5 ani
• nu   exista   manifestari   de   dependentă,   cu   exceptia   unei tolerante mai crescute
• risc  inalt  de  complicatii în prezent   sau   viitor  (accidente, gastrite, afecţuni acute ale ficatului şi pancreasului)
Băutorii  cu riscuri se pot intoarce la moderatie spontan, dupa imbolnavire, criza existentiala, casatorie sau maturizare.
b)  Băutorul problema se caracterizeaza prin:
• probleme legate de consumul de alcool repetate şi grave: intoxicatie, accidente, crime, violenta, delicvente sociale
• tulburari acute: hemoragii gasterointestinale, aritmii, stress marital, slabe performante profesionale
• consum pe fond de afectiuni ce il contraindica medical.
c)  Băutorul cu dependentă alcoolica se caracterizeaza prin:
• caracteristici de dependentă: toleranta crescuta, stereotipia stilului de consum, episoade de intoxicatie acuta
• sindrom de intrerupere: transpiratii, tremor, iratibilitate
• constientizarea viciului şi încercari esuate de abstinenta 
• preocupari legate de băutura, bea pentru a nu apare shidromul de intrerupere
• consum zilnic inalt:
➢ de obicei peste 120 g/zi
➢ dupa autorii francezi, băutoral excesiv este cel ce bea peste 2 g/kcorp zi de alcool (2003)
• manifestari familiale: se pot gasi factori genetici şi de mediu favorizanti ai alcoolismului
• serie larga de leziuni organice: stare precara de sanatate mentala şi somatica, dar nu este esentiala pentru diagnostic
• scopul tratamentului este abstinenta
        Pentru identificarea acestui bolnav trebuie cautate: chefurile frecvente, stilul de consum stereotip cu consum regulat peste 60g/zi de alcool, tolerantă inalta, sindrom de intrerupere, probleme cronice sociale şi de sanatate.
        
        Relatii intre categoni de băutori, dupa J. Biede 
        



Clasificarea consumatorilor de alcool, dupa Frederick Stinson
- Consumator ocazional, sub 6 g etanol pur/zi (< 3 băuturi standard / saptamina)
- Consumator moderat, intre 6 şi 283 g/zi (4-13 băuturi standard / saptamina)
- Consumator excesiv, peste 283 g/zi (> 2 băuturi standard/zi). 
O băutura standard contine 9,43 grame de alcool absolut.











Frecventa consumului:
Nr. de băuturi consumate o data
In fiecare zi
3-6 ori /sapt
l-2 ori /sapt
l-3 ori /luna
< l/luna
Necunoscut
12 sau >
E
E
M
M
O
O
7 - 11
E
E
M
M
O
O
5 - 6
E
E
M
O
O
O
3 - 4
E
E
M
O
O
O
2
E
M
O
O
O
O
1
M
M
O
O
A
A
Necunoscut
M
M
O
O
A
necunoscut
Sursa: Frederick Stinson

O = consumator ocazional
M = consumator moderat
E = consumator excesiv
A = abstinent
	
	





CAPITOLUL IV 
DIAGNOSTICUL ALCOOLISMULUI CRONIC

1. Probleme de diagnostic
a) Probleme de definire. 
        Există definitii, clasificari, scopuri controversate.
b) Boala sau pacat ?
Morbiditatea şi mortalitatea arata ca este practic sa privim ca pe o boala fazele dependente ale alcoolismului cronic, daca nu şi fazele non-dependente.
c) Diagnosticul precoce poate fi dificil.
Alcoolismul cronic se poate prezenta ca patologie fizica, psihica sau sociala, adesea ascunsa, negată de pacient, partener de viaţa, anturaj.
d) Atitudinea adoptata de serviciul de sanatate publica.
        - Semne de intrebare în ceea ce priveste eficienta.
Reflecta atitudinea comunitătii şi ambivalenţa ei în gandire: daca este un obicei prost, atunci e nevoie de ajutor punitiv, dar daca este un destin, atunci e nevoie de grija, de intelegere.
        - Atitudinea influenţată de experiente personale legate de alcool. 
Dificultatea utilizarii ripostelor blinde la comportamentul antisocial al alcoolicului, care este adesea ofensiv.
e) Dificultati datorate comportamentului subiectului alcoolic.
        Mecanismele de aparare ale alcoolicului sunt parte integranta a sindromului de dependenta alcoolica, sunt adesea subconstiente, sunt influenpte de sentimentul de culpabilitate şi de o stima de sine scazuta:
        - negarea (foarte frecventă) => nu recunoaste existenta problemei
        - minimalizarea => prezinta problema ca fiind minora
        - rationalizarea => isi justifica comportamentul prin scuze aparent rezonabile
        - protectia => plaseaza responsabilitatea asupra unei persoane sau situatii
- intelectualizarea => recunoaste problema, dar cu detasare
        - diversiunea => schimba subiectul discuţiei
        - ostilitatea => devine furios şi agresiv pentru a evita discutia

2. Strategiile evaluarii
        Este nevoie de timp. O boala cronică nu trebuie abordata în graba, daca nu există o urgenta.
        Primele contacte trebuie sa realizeze:
        - evitarea cuvantului "alcoolic". "Problema alcoolului" este o alternativa mai putin amenintătoare.
        - amanarea obtinerii datelor despre istoricul consumului pana ce increderea pacientului este cistigată.
        - cunoasterea pacientului şi castigarea increderii

3. Foaia de observatie
i. Anamneza urmareste obtinerea istoricului detaliat al consumului şi al evenimentelor vietii, pe langa istoricul medical, şi a antecedentelor heredocolaterale medicale şi de alcoolism.
ii. Examinarea fizica
iii. Investigatii specifice de laborator
iv. Chestionarul despre alcoolism


I. Anamneza

    Istoricul detaliat al consumului urmareste stabilirea cantitatii, a tipului de expunere, a frecventei expunerii, a situatiilor (zilnic, la ocazii, la sfarsit de saptamana, dupa conflicte familiare etc.). Se apreciaza frecventa şi circumstantele intoxicatiilor acute, se stabileste evolutia stilului consumului de-a lungul anilor. Se transforma rezultatele obtinute în grame de alcool absolut/zi. Se fac aprecieri asupra fumatului şi consumului abuziv de medicamente.
    In timpul anamnezei trebuie evitata ostilitatea pacientului. Nu trebuie sugerat ca exista un consum crescut anormal. Dimpotriva, expresia de surpriza ca exista un nivel scazut al alcoolului, incurajeaza uneori un raspuns realist.
    Anamneza va descoperi simptomele sindromului de dependentă, va realiza lista problemelor legate de alcool (familiale, sociale, profesionale, legale, fizice, emotionale, psihiatrice) şi va putea clasifica uneori problema, stabilind tipul de alcoolic.
    Daca diagnosticul este incert, se poate sugera abstinenta sau consumul moderat, urmand ca pacientul sa fie revazut dupa 3-6 saptamani.

II. Examinarea fizică

    Adesea este limitată de ostilitatea pacientului sau de traume severe asociate.
    Examenul general ne poate indica de la început, "la prima vedere", "la intrarea pe uşă", suspiciunea de alcoolism cronic, datorită unor semne: tremor, transpiraţii, iritabilitate, vorbire neclară, stare precară de nutriţie, prurit conjunctival, ochi umflaţi, facies alcoolic.
    Examenul pe aparate şi sisteme arată adesea modificări la nivelul pielii şi mucoaselor, al ficatului şi al sistemului neuromuscular.
• Piele şi mucoase
Piele: infecţi ale pielii, furuncule, echimoze şi escoriatii inexplicabile, paronichie, degete în "bat de tobosar", contractura Dupuytren, rani anfractuoase, hiperpigmentare, steluţe vasculare, eritroza palmo-plantara, transpiratii ale palmelor şi plantelor.
Facial: vasodilatatie, flash, acnee rozacee, hiperplazie parotidiana, conjunctive cu vase "în tirbuşon".
Mucoasa bucală: limba inflamată sau atrofică, saburală, cu tremor al vârfului şi papile bazale hipertrofiate, tulburăli ale periodontului, respiraţie greoaie şi cu halena alcoolică.
• Abdomen
Ficat: icter, hepatomegalie, consistenta hepatica crescuta
Semne de hipertensiune portala, ginecomastie, atrofie testiculara, etc.
• Neuromuscular
Confuzie, halucinaţii, memorie recentă slabă, ataxie, polinevrita periferica, contractura Dupuytren, atrofii musculare gambiere.

Algoritm de examinare fizica, dupa Lester M. Haddad
a) Funcţiile vitale: temperatura corpului şi presiunea arteriala
b) Statusul mental
c) Examen neurologic
d) Existenta sângelui în spatele membranei timpanice
e) Mirosul respiratiei
f) Semne de afectiune cronică hepatica şi tuseu rectal
g) Examenul tiroidei

    Alcoolicii sunt foarte susceptibili la hipotermie, datorită vasodilatatiei, ceea ce favorizeaza degeraturile (pacientul nu simte frigul), aritmiile. Pacienţii cu hipotermie trebuie suspectati şi de a avea hipoglicemie, deoarece există o relatie aproximativa intre temperatura corpului şi gradul hipoglicemie. Ingestia masiva de lichide la temperatura camerei poate scadea şi mai mult temperatura.
    Alcoolicii   au   frecvent   hipotensiune  posturala,   datorită   dereglarilor   sistemului autonom de reglare.
    Pacientii alcoolici trebuie suspectaţi ca avind traume la nivelul capului, manifestate prin hemoragii conjunctivale, sânge în spatele membranei timpanice, rinoree cu lichid cefalorahidian, nistagmus, inegalitate pupilara.
    Mirosul respiratiei poate sugera consum de etanol, insuficienţa hepatica sau dereglari metabolice.
    Trebuie cautate semnele afectarii cronice hepatice.
    Marirea tiroidei trebuie apreciata palpator, deoarece o hipertiroidie extrema poate mima un sindrom de intrerupere sever.
    Eritemul pigmentar al membranelor inferioare se asociaza semnificativ cu consumul de alcool şi în primul rând cu durata consumului. Dupa Rodriquez E. ("Anales de Medicina Interna", 2003), eritemul pigmentar poate fi considerat un nou marker al alcoolismului cronic.

III. Investigatii specifice de laborator

    Nu exista un marker biologic ideal pentru detectarea şi monitorizarea alcoolismului. Există o "baterie de teste" biochimice, enzimatice, hematologice, imunologice care detecteaza modificarile funcţiei hepatice şi ale altor functii. Testele aduc evidenta obiectiva a consumului mare de alcool. Cele mai multe teste, acelea cu fiabilitatea cea mai mare, exploreaza funcţia hepatica, astfel incat un diagnostic de alcoolism cronic presupune adesea, în lumina cunostintelor actuale, un diagnostic de hepatopatie.

1. Gama-glutamil-transpeptidaza (GGT) - Test screening
➢ enzima e localizată în membrana sinusoidala a hepatocitului, în membrana celulei epiteliale ce captuseste canaliculul şi canalul biliar. 
➢ transporta aminoacizi şi peptide din exteriorul celulei în interiorul ei.
➢ determinare prin tehnica spectrofotometrica (metoda Szasz).
➢ valori normale serice: 
• bărbaţi 6-28 U/l
• femei 4-18 U/l
• alti autori: 28-30 U/1 sânge.
➢ creste în hepatom, metastaze hepatice, colestaza, consum de medicamente inductoare de MEOS (Barbiturice, Fenitoina, Meprobamat) care scad specificitatea testului şi duc la rezultate fals pozitive.
➢ sensibilitatea în identificarea consumului mare de alcool este de 75% (60-86%) chiar în absenta hepatopatiei alcoolice majore iar specificitatea peste 90%
➢ rezultatul pozitiv: GGT > 50 U/l. Zona 30-50 U/l este considerata zona de suspiciune.
➢ intoxicaţa acuta izolata nu determina în mod obisnuit creşterea GGT.
➢ in 5 - 8 zile de sevraj, GGT scade marcat sau revine la normal, daca nu exista afectare hepatocelulara, pancreatica, renala sau intestinala.
➢ valorile crescute GGT ridica suspiciunea de alcoolism cronic.
➢ daca nivelul seric scade dupa sevraj, diagnosticul de alcoolism cronic poate fi afirmat.
➢ nivelul GGT se coreleaza cu consumul zilnic de alcool (relatie cvasiliniara), durata consumului şi gradul necrozei hepatocelulare.
Gradul afectării hepatice
Valori medii GGT
Valori extreme GGT
Steatoza
59,1 ± 23 U/1
23 ± 138 U/1
Hepatita
279 ± 64 U/l
156,4 ± 414,4 U/1
Ciroza
162 ± 47 U/l
64,4 ±  239,2 U/l
        Dupa  Foritan,  testul   separa  marele  băutor  ocazional  de  alcoolicului   cronic dependent:
        Băutor ocazional mare:    GGT ~ 70,96 mu/ml 
        Băutor cronic dependent: GGT ~ 137,43 mu/ml 
        Delirum tremens:              GGT ~ 1400 mu/ml

2. Volumul eritrocitar mediu (VEM) - Test screening usor abordabil
➢ creşte la 95 μ3 la 60% din marii băutori, mai ales la femei
➢ se poate asocia cu deficit de folati sau hepatopatie cronică
➢ creşterea peste 98 μ3 arata consum > 100 g alcool/zi, fara interventia malnutritiei sau a deficitului în folat
➢ nu s-a precizat durata minima a consumului necesara pozitivarii testului
➢ creste la 96% dintre alcoolici (Teshke, 1985)
➢ dispare progresiv cu sevrajul
➢ mecanism: 
• alcoolicii au nivel seric scazut de folati şi o blocare a utilizarii lor avind ca rezultat scăderea sintezei de ADN; terapia cu acid folic este ineficace
• vacuolizarea pronormoblastului sub actiunea alcoolului (1/3-1/2 din cazuri au megaloblastoza medulara)
• efect osmotic al alcoolului pe hematiile circulante.

3. GPT şi alte enzime serice - Teste de monitorizare a evolutiei
➢ identifica un mare băutor fara hepatopatie cronica daca nivelul seric crescut coboara la jumatate în 3 saptamani de sevraj şi revine la normal dupa 4-6 saptamani
➢ diagnosticheaza consumul mare daca GPT > 300 mu/ml sau GPT/GOT > 1,5
➢ mecanism: citoliza hepatica
➢ izoenzima mitocondriala a GPT (GPTm) creste în consumul mare de alcool şi în hepatita virala
• diagnosticul diferential se face prin raportul GPTm/GPTtotal care este de 4 ori mai mare în consumul de alcool decat în hepatita virala
• sensibilitatea testarii este 93-100%, dar tehnica imunochimica este dificila.
➢ glutamat-dehidrogenaza (GDH) este foarte sensibila pentru diagnosticul de hepatopatie alcoolica latenta clinic.
 
4. Fosfatataza alcalina (FAL)
➢ creste în hepatopatia aloolica, dar nu este specifica pentru consumul de alcool sau pentru afectiunea hepatica
➢ creşterea se coreleaza cu stadiul hepatopatiei, în general de 4 ori fata de valorile normale
➢ mecanism: colestaza şi intensificarea turnover-ului proteic în hepatocite
➢ raportul GGT/FA > 1,4 are o specificitate cu 5-20% mai mare fata de dozarea GOT

5. Raportul IgA/transferina
➢ creste în hepatopatia cronică şi arata evolutivitatea spre ciroza
➢ se normalizeaza dupa sevraj
➢ mecanism: IgA serice cresc pe seama IgA secretorii intestinale deoarece:
• există o reabsorbţie crescuta a IgA secretorii din lumenul intestinal
• exista un defect de transfer în exterior a IgA secretorii
• transferina (o forma anormala cu putin acid sialic) scade la 81% dintre marii băutori şi se normalizeaza dupa 10 zile de sevraj.

6. Aminoacizii şi lipoproteinele serice
➢ raportul plasmatic acid α-amino-N-butiric/leucina creste în consumul de alcool, dar scade în deficitul proteic
➢ lipoproteinele serice cresc mai ales în fibroza hepatica
➢ HDL  creste  concordant  cu  GOT, marker  bun  pentru  băutorii  moderati (10-45 g alcool/zi)
➢ apoproteina A II creste la băutorii moderati
➢ HDL scade şi exista hipertrigliceridemie în asocierea consumului de alcool
 
7. Alcoolemia
➢ utila mai ales în intoxicatia acuta
➢ alcoolemia de 44-88 mmol/1 (200-400 mg/dl) arata o intoxicate acuta grava, o toleranta crescuta care sugereaza dependentă alcoolica.

8. Osmolaritatea serului
➢ utila mai ales în intoxicatia acuta
➢ valori normale: 278-294 mmol/1
➢ creste datorita alcoolului din sânge şi datorită cresterii lactatului

9. Concentraţia alcoolului în aerul expirat
➢ sugereaza  toleranta  (indica  dependenta alcoolica  sau   consum  cu  riscuri) prezenta la:
• 100 mg alcool/100 ml aer expirat - la o consultatie de rutina
• 150 mg alcool/100 ml aer expirat - daca nu exista semne de intoxicatie
• 300 mg alcool/100 ml aer expirat - în orice moment.

Ghidul OMS 2004 propune o baterie de investigatii pentru screening: 
A.   Date despre antecedente traumatologice.
B.   Date clinice (tremorul mainilor, injectarea conjunctivelor, vascularizarea anormala a pielii, mai ales în zona faciala, tremorul limbii, hepatomegalia).
C.   Teste de laborator: GPT, VEM, GGT

IV. Chestionarul
    Alaturi de investigatiile de laborator, pune diagnosticul de certitudine al sindromului de dependenta alcoolica. Se pot utiliza mai multe tipuri de teste:
    
Punctajul MAST (Poleorny):
Incercuiti raspunsul corect:
1. Va consideraţi un băutor normal?
DA
NU(2pt)
2. Prietenii, rudele va considers un băutor normal? 	
DA                
NU(2pt)
3. Ati solicitat vreodată ajutor medical în problema consumului?
DA(5pt)      
NU
4. Ati pierdut vreodata prietenii din cauza băuturii? 	
DA(2pt)         
NU
5. Ati avut greutăti profesionale din cauza băuturii? 	
DA(2pt)         
NU
6. V-ati neglijat vreodata obligatiile, familia, munca pentru 2 sau mai multe zile consecutive din cauza băuturii?
DA(2pt)          
NU
7. Aţi avut vreodata Delirum tremens, tremor sever, ati auzit voci sau ati vazut lucruri care nu erau acolo dupa un consum mare de alcool?
DA(5pt)          
NU
8. Aţi cerut vreodata un sfat în legatura cu problema alcoolului?
DA(5pt)          
NU
9. Aţi fost vreodată internat în spital din cauza consumului ?
DA(5pt)       
NU
10. Ati fost sanctionat pentru sofat sub influenza alcoolului?
DA(2pt)
NU
Scor total: 5 sau mai multe puncte sunt diagnostice.


Testul CAGE (Mayfield) 
Raspundeţi prin da sau nu:
1. Ati simtit vreodata ca ar mai trebui sa reduceti din alcool?
2. Va plictisesc oamenii prin criticismul lor în ceea ce priveste consumul?
3. V-ati simtit vreodata vinovat ca beti prea mult?
4. Ati băut vreodata dimineata, ca prim lucru, pentru a va reface sau pentru a scapa de starea de mahmureala? 
Scor total: 2-3 raspunsuri pozitive arată dependentă alcoolica.


Testul ELURA (Bieder)
Adept al sloganului "Bând, viaţa trece mai usor"			4 puncte
Condamnari anterioare legate de consumul de alcool		3 puncte
"Merg din cand în cand la chefuri"					3 puncte
Istoric de dependentă (alcool, medicamente) în familie		3 puncte
Antecedente de pierdere de constienta dupa consum		2 puncte
Sentimentul de vinovatie cu privire la consum			2 puncte
Credeti ca sunteti un băutor normal? Nu?				2 puncte
Alterarea progresiva a starii de sanatate				1 punct
"Familia crede ca beau prea mult"					1 punct
Competenta profesionala afectată în ultimul timp			1 punct
Scor total: 6 puncte sau mai mult arata dependenta alcoolica.







CAPITOLUL V 
CORELATIA DINTRE FICATUL ALCOOLIC şi PIELE

        În acest capitol vom susţine ideea de corelaţie între ficatul alcoolic şi piele sub două aspecte:
        1) Semiologia pielii reflectă patologia hepatică cauzată de alcool şi contribuie la diagnosticul afecţiunii hepatice
        2) Patologia pielii reflectă mai mult sau mai puţin evidenţe hepatice, a căror exploatare trebuie aprofundată pentru a servi la diagnosticul etiologic al bolii cutanate şi pentru un tratament diferenţiat al bolii hepatice, indispensabil vindecarii leziunilor cutanate.

a) Semne cutaneomucoase diagnostice pentru hepatopatii şi pancreatopatii 
        Rezultatul acţiunii etanolului asupra ficatului este hepatopatia alcoolică, cu entităţile sale anatomoclinice: 
        Steatoza hepatică
        - cadrul nosografic cel mai frecvent al hepatopatiei etanolice, practic omniprezentă, în grade variabile, la toţi consumatorii cronici de etanol (Petersen P., 1977).
        - reprezintă 37% - 41% din totalul hepatopatiilor etanolice.
        - caracteristic: degenerescenţa grasă hepatică.
        - semne cutanate asociate: capilaroză (facies etilic), eritroza palmoplantară (la 30% din cazuri în stadiul II de ficat gras), porfirie cutanată tardivă, xantoame eruptive şi xantelasmă (apar precoce dacă trigliceridemia > 1500 mg/100 ml), tofi gutuşi la mâini şi picioare, sindrom icteric instalat relativ brusc, cu caracter obstructiv (în steatoza acută pseudochirurgicală), icter colestatic (în sindromul Zieve - formă particulară a steatozei hepatice).
        Steatofibroza hepatică
        - cadru anatomoclinic inactiv, prin stoparea consumului şi a evolutiei hepatice alcoolice.
        - reprezintă 7,4% din totalul hepatopatiilor etanolice.
        - caracteristic: degenerescenţa grasă hepatică şi un grad de fibroză ce jenează scurgerea bilei.
        - semne cutanate asociate: uneori discretă circulaţie colaterală pe flancuri, semne clinice ale hepatitei alcoolice (în" reactivare"). 
        Hepatita alcoolică
        - cadru anatomoclinic heterogen cu forme clinice: acută, subcutanată, cronică.
        - reprezintă 19,5% din totalul hepatopatiilor etanolice.
 	- caracteristic: inflamaţie mezenchimală.
        - semne cutanate asociate hepatitei acute: gingivoragii, icter colestatic (în forma colestatică), de obicei subicter scleral, hemoragii cutaneomucoase cu debut brusc (în forma fulminantă).
        - semne cutanate asociate hepatitei subacute: icter hepatocelular sau colestatic neinfluenţat de tratament, cu caracter progresiv, adesea cu febră sau subfebră, sindrom hemoragipar cutaneomucos (purpură cutanată), emaciere, foetor hepatic, steluţe vasculare.
        - semne cutanate asociate hepatitei cronice: piele uscată, atrofică, cu erupţii de tip pelagroid, ragade (expresie a aflavinozei), glosita Hunter (prin deficit de acid folic şi vitamina B12), disfagie sideropenică Plummer-Vinson, subicter cvasiconstant. 
        Ciroza hepatica alcoolică
        - cadrul anatomoclinic final, cel mai grav.
        - reprezinta 31,6% din totalul hepatopatiilor alcoolice.
        - caracteristic: fibroza, necroză hepatocelulară, nodulul de regenerare.
        - semnele cutanate în apariţie la marii băutori sau la cei cu hepatita alcoolica în antecedente, arată constituirea cirozei:
        - eritroza palmoplantară prin deschiderea de şunturi arteriovenoase.
        - steluţe vasculare (angioame pulsatile arteriolare în teritoriul venei cave superi-oare care dispar la vitropresiune). Evolutie paralela cu a insuficienţei hepatocelulare; mecanism: creşte nivelul estrogenic sangvin datorită alterarii receptorilor estrogenici (Carrara, 1993), perturbării sistemului feedback hipotalamo-hipofizogonadal, scăderii clearance-lui hepatic estrogenic şi creşterii conversiei periferice a testoteronului în estrogeni.
        - pete albe ("white spots") (zone cutanate rotunde mai albe decat restul pielii); mecanism: scurtcircuitări ale circulafiei (şunturi) cu ischemie locală.
        - cianoză; mecanism: cianoza de tip central, pulmonar, datorită deschiderii microşunturilor intrapulmonare.
        - degete hipocratice (degete cu vârfuri îngroşate în "băţ de toboşar", cu unghii alb-cianotice, lucitoare, curbate, în "sticlă de ceas"); mecanism: deschiderea microşunturilor vasculare şi scăderea concentraţiei albuminelor serice.
        - lunula unghială crescută, mai ales la police şi index (la 80% din ciroze).
        - semn Kvosteck (hipopilozitate axilară) şi hipopilozitate corporală, pilozitate pubiana de tip feminin (în triunghi); mecanism: tulburările metabolismului estrogenic şi testosteronic, inclusiv scăderea sintezei de testosceron în testiculele afectate toxic direct de alcool.
        - diateze hemoragice (purpură, gingivoragii, hematoame, peteşii, echimoze); mecanism: scăderea factorilor coagulării hepatici, scăderea agregării trombocitare, liza trombocitară sub acţiunea alcoolului.
        - hiperpigmentare generalizată brun-arămie, cu elecţie pentru zonele descoperite, perimamelonar şi perigenital; mecanism: hemocromatoza asociată, deficit corticosuprarenalian asociat.
        - icter: poate fi primul semn clinic al cirozei (icter revelator); mecanism: decompensarea parenchimatoasă a cirozei, hipersplenism.
        - limbă lacuită (roşie, depapilată, lucioasă).
        - buze carminate.
        - piele "in foiţă de ţigară".

        Rezultatul acţiunii etanolului asupra pancreasului este pancreatita alcoolică. Şi în pancreas alcoolul este activ metabolizat (Estival, 1981).
        Pancreatita acută:  într-un atac sever, dupa prima  saptamană, pot  aparea complicaţii: icter moderat şi tulburări de coagulare.
        Pancreatita cronică: icter datorat comprimării căilor biliare.


        b) Porfiria cutanată tardivă de etiologie etanolică 
a) Etapele şi reglarea biosintezei hemului
    Cea mai importantă grupare prostetică din organism este hemul (componenta proteică a hemoglobinei şi mioglobinei, constând în complexarea cu fier a unei porfirine), pentru biosinteza căruia sunt utilizate 95% din totalul porfirinelor organismului uman.
    Structura de bază a hemului şi derivaţilor săi este un sistem ciclic format din 4 molecule de pirol legate prin punţi metilenice sau metinice. Compuşii ciclici nesusţinuţi sunt porfinogenul, daca punţile sunt metilenice şi porfina, daca puntile sunt metinice. Porfirogenul şi porfina nu apar în stare libera în organism, deoarece în cursul biosintezei hemului se formează direct derivaţi substituiţi, iar catabolizarca începe, la rândul ei, cu deschiderea sistemului tetrapirociclic substituit.
 
 
        
Biosinteza hemului:
        1. pleacă de la aminoacidul glicocol şi de la succinil-CoA
        2. are loc în toate ţesuturile, dar cu intensitate mai mare în sistemul eritrofomator (medular, hepatic, splenic)
        3. se desfasoară în etape:
        - sinteza acidului delta-aminolevulinic
        - formarea porfobilinogenului
        - formarea protoporfirinei IX
        - unirea protoporfirinei IX cu Fe2+

Siteza acidului delta-aminolevulnic:
        - loc de desfăşurare a reacţiilor: mitocondrii (sursă de succinil-CoA)
        -  cataliză: enzima delta-amino-levulinsintetaza (δ-ALAS)
             δ-ALAS				  δ-ALAS
glicocol + succinil~CoA ————>acid α-amino-β-cetoadipic————>acid
aminolevulinic + CoA-SH + CO2

Formarea porfobilinogenului:
        - loc de desfăşurare a reacţiilor: citosol
        - cataliză: enzima delta-aminolevulinatdehidrataza
acid aminolevulinic + acid aminulevulinic —————>porfobilinogen 

Formarea protoporfirinei IX:
        - loc de desfăşurare a reacţiilor: citosol, mitocondrii
 	- cataliză:	porfobilinogen dezaminaza (1)
        uroporfirinogen-III-cosintetaza (2) 
        uroporfirinogen-decarboxilaza (3) 
        coproporfirinogen-oxidaza (4) 
        protoporfirinogen-oxidaza (5)
 



Formarea hemului 
protoporfirina IX + Fe2+—————> HEM
                       ferochelataza
 
Reglarea biosintezei hemului
        Pe parcursul şirului de reacţii sunt mai multe puncte de control. Cel mai important este nivelul δ-ALAS, controlată pe mai multe cai:
        • prin mecanism allosteric
        • prin mecanism inducţie-represie
        • prin compuşi exogeni, endogeni (barbiturice, insecticide, sulfamide, estrogeni)
        • prin glucoză şi alte glucide cu acţiune represoare pe δ-ALAS hepatică (importanţă terapeutică)
        • prin hipoxie, cu acţiune inductoare pe δ-ALAS
        Al doilea punct de control este ferochelataza.
        Reglarea deosebit de eficientă a biosintezei hemului asigură producerea compuşilor intermediari în cantităţi strict dictate de necesitătile de moment ale organismului. Excesul de intermediari este foarte mic şi se elimină prin urină sau fecale. 
        Există însă stări patologice frecvente caracterizate prin eliminarea crescută a unora dintre intermediarii din biosinteza hemului: ele poartă numele comun de porfirii.

b) Porfiria cutanată tardivă
    În clasificarea porfiriilor după G.Bucur (1989), porfiriile sunt încadrate în clasificarea largită a bolilor cutanate metabolice.
    După clasificarea dermatozelor provocate de lumină din punct de vedere fiziopatologic (Pathak şi Fitzpatrick), porfiriile aparţin fotodermatozelor provocate de lumină şi metaboliţi.
    După clasificarea fotodermatozelor din punct de vedere patogenic(Longhin), porfiriile aparţin, alături de pelagră, fotodermatozelor dinamice (toxice) sistemice endogene.
    În "Tratatul de biochimie medicala" (V.Dinu,2002), porfiriile sunt clasificate în:
        • porfirii primare, cauzate de sinteza deficitară ereditară a unei singure enzime din cele implicate în biosinteza hemului. Pot fi hepatice, eritropoietice sau mixte.
        • porfirii secundare, mult mai frecvente. Eliminări crescute de porfirine apar în hepatite, anemie pernicioasă, intoxicaţii cu metale grele (Pb) sau cu substanţe organice (benzen, alcool, tetraclorura de carbon), boli hepatice cu colestază.
        În "Dermatovenerologie" (1993), porfiriile se clasifică după locul unde se situează deficitul enzimatic principal. În majoritatea tipurilor de porfirii ereditare, deficitul enzimatic este prezent în mai multe ţesuturi, dar din motive necunoscute, consecinţele se manifestă prioritar la nivelul unora dintre acestea.

Tipul porfiriei
Defect enzimatic
Ereditate 
Porfirie eritropoietică congenitală (Gunteher)
Uroporfirinogen III cosintetaza
Autozomal recesiv

Protoporfirie eritropoietică
Ferochelataza
A. recesiv
Coproporfiria eritropoietică
?
A. recesiv
Porfiria acută intermitentă
Uroporfirinogen I sintetaza
A. dominant
Porfiria cutanată tardivă
Coproporfirinogen oxidaza
A. dominant
Porfiria mixtă
Uroporfirinogen decarboxilaza
A. dominant

Corproporfiria ereditară
Coproporfirinogen oxidaza
A. recesiv
 
        Primele 3 tipuri sunt porfirii eritropoietice, iar ultimele 4 porfirii hepatice.
        Principalele porfirii hepatice  şi  eritropoietice  dupa  "Tratatul  de  biochimie me-dicală" (2002) sunt:

 
c) Definiţia şi epidemiologia PCT
Definiţie: PCT este o afecţiune frecventă şi bogată în manifestări cutanate, caracterizată printr-o tulburare metabolică a sintezei hemului, care duce la hiperproducţie hepatică de porfirine (eliminate în cantitate mare prin urină) şi alterarea funcţiei hepatice.
Incidenta bolii:	26 PTC/l0.000 consultaţii
        11 PTC/100 internări în judeţul Buzău (2003-2004)
          8 PTC/100 internări în judetul Constanţa (2003-2004)
        16 PTC/100 internări în Bucureşti (2003-2004)
        Grupa de vârsta cu incidentă maxima: 45-65 ani.
        Mai frecvent la bărbaţi: 97-99% bărbaţi şi 1-3% femei; dupa alte studii 89% bărbaţi şi 11% femei.
        Mediu de provenienţă: 73% rural (cu activitate cotidiană în soare).
        Caracteristic: pe un studiu (Oradea), 97% sunt consumatori de etanol.
        Profesional: incidenţă crescută la muncitorii necalificaţi, mecanici, lacătuşi, agricultori.

d) Rolul băuturilor alcoolice în creşterea porfirinelor
    PCT este o enzimopatie caracterizată printr-un deficit genetic sau/şi dobândit de uroporfirinogen decarboxilaza. Există două forme principale de PCT: 
    I. PCT forma sporadică (tipul I) sau nefamilială
        - defect enzimatic exclusiv hepatic
        - apare la bărbaţi de peste 40 ani
        - nu există context familial de PCT
        - în perioada evolutivă, activitatea enzimatică e redusa la 50-70%, putându-se normaliza în remisiuni sau prin sângerări.
    II. PCT forma familială (tipul II)
- defect enzimatic în ficat, hematii, probabil în toate ţesuturile
        - apare la persoane mai tinere, inclusiv femei şi copii
        - afecţiune dispoziţională transmisă autosomal dominant
        - deficitul enzimatic este de 50% (Sweeny) sau 49% (Verneuil)
    În PCT tipul I există o genă de hemocromatoză legată de HLA – A3. Unii autori găsesc frecvent la porfiricii etilici cronici HLA – A9, asociată adesea cu diverse hepatopatii.
    Deficitul de uroporfirinogen-decarboxilaza (URO-D) nu este suficient pentru a induce boala, penetrabilitatea dezordinii genetice fiind variabilă şi dependentă de intervenţia unor factori supraadaugaţi al căror multiplu comun este hepatotoxicitatea. Rolul factorilor supraadaugaţi este unul declanşant şi agravant al manifestării cronice a bolii. Astfel de factori sunt: alcoolimul cronic, medicamente (estrogeni, griseofulvina, barbiturice, sulfarmide antidiabetice), substanţe chimice din mediul profesional (tetraetil de plumb, hexaclorbenzen, mercur), conservanţi alimentari, hepatite cronice, carenţe alimentare cronice.
    Importanţa consumului de alcool în declanşarea şi agravarea PCT este demonstrată de cifre statistice (într-un studiu, 97% dintre pacienţii cu PCT erau consumatori cronici de etanol) şi de comportamentul bolii în timpul tratamentului, pentru că simpla abstinenţă de la consumul oricărei băuturi alcoolice duce la ameliorări spectaculoase, indiferent de administrarea unei terapii (Sanda Popescu, 1993).
    După unii autori, alcoolismul cronic ar avea un rol mai mare decât cel declanşant-agravant în entitatea numită PCT simptomatică şi PCT secundană (definită prin apariţia odata cu boala generatoare, dispariţia odată cu aceasta şi exacerbarea unui anumit tip de porfirine, de exemplu în etilism cresc coproporfirinele).
    Diferite componente ale băuturilor alcoolice sau în legatura cu consumul de alcool îşi au rolul lor în patogenia PCT.
1) Etanolul - cea mai importantă componentă
a. Inhibă (Hines, 1975) piridoxalkinaza ce catalizeaza reacţia vitaminei B6 cu ATP-ul, din care rezultă piridoxalfosfatul. Piridoxalfosfatul este coenzima enzimei δ-ALAS. Stoparea lanţului de reacţii al biosintezei hemului (prin deficitul de coenzimă) va determina acumularea de fier în mitocondriile precursorilor seriei rosii, cu posibila apariţie a anemiei sideroblastice (în plus, există efecte directe ale etanolului pe seria roşie).
b. Posibil, etanolul inhibă δ-aminolevulinat dehidrataza. Efectul este acumularea de fier şi de acid aminolevulinic în mitocondrii. Se explică astfel şi de ce porfobilinogenul este normal sau doar uşor crescut în PCT.
c. În stadiile tardive ale alcoolismului cronic excesiv, cu ciroză şi insuficienţă pancreatică, există o creştere a absorţiei intestinale a fierului. În fazele precoce ale alcoolismului cronic există o stimulare a secreţiei gastrice acide de către băuturile cu concentraţie scăzută în etanol ( < 10%), mai ales vin şi bere, secreţia gastrică acidă stimulează absorbţia fierului la nivel intestinal.
d. Prin mobilizarea de lipide în ficat, etanolul creşte cantităţile de δ-ALAS şi contribuie la creşterea producerii de porfirine.
e. Există o captare exagerată a fieruiui de către hepatocit, urmată uneori de sideroză hepatică (Sanda Popescu, 1993).
f. Radicalii liberi formaţi în cursul metabolizării etanolului ar avea un rol important în producerea unor defecte enzimatice şi în declanşarea puseului în porfiriile genetice (Andrelea şi Feher, 1993).
g. După Badway (2000), alcoolul ocupă prin competiţie situsurile apoprepresorului, inhibând astfel acţiunea represorului genei operatoare a δ-ALAS. Alcoolul tinde astfel să-şi accelereze propria metabolizare prin sistemul MEOS (stimularea δ-ALAS va conduce la sinteza de porfirine, aceasta la sinteza de grupări prostetice pentru cit.P450 şi aceasta la sinteza de cit. P450.
2) Alte componente ale băuturilor alcoolice:
a. Ca2+ şi Mg2+ din vin stimulează secreţia de gastrină. Hiperaciditatea gas-trică favorizează absorbţia fierului.
b. Aminoacizii de tipul fenilalaninei (din vin), aminele de tipul tiraminei, histaminei, dimetilaminei, izoetanolaminei (din vin), stimulează secreţia de gastrină şi de acid clorhidric, favorizând absorbţia fierului.
c. Ingerarea unor cantităţi suplimentare de fier care se găsesc în vin. Fierul acumulat hepatic inhiba URO-D. Fierul stimulează probabil δ-ALAS. Fierul inhibă uroporfirinogen-III-cosintetaza. Confirmarea încărcării cu fier ca factor etiologic în PCT rezultă din studii care arata creşterea feritinei la majoritatea bolnavilor cu PCT (Diesler, 1984).
d. Ferochclataza este inhibata de Pb şi alte metale grele.
e. Ierbicidele 2,4 diclorofenol şi 2,4,5 triclorofenol, 2,3,7,8 tetraclorobenzo-p-dioxin (TCDD) sunt inductori puternici ai δ-ALAS.
3) Carenţa polivitaminică
    ATP normalizează în mod fiziologic metabolismul porfirinelor. Carenţa de vitamină PP determină carenţa în ATP. Conţtinutul ţesutului hepatic în ATP este diminuat ca efect al etanolului. Creşterea raportului NADH/NAD în ficat determină creşterea altor cupluri de oxidoreducere hepatică, cum ar fi glicerolfosfat/dihidroxiacetona. În cadrul acestui ciclu rezultă numai 2 moli ATP, faţa de 3 moli ATP, cât rezultă din oxidarea NADH, deci consecinţa este o spoliere în ATP. Cum ATP este inhibitorul fiziologic al porfirinogenezei hepatice patologice (prin protejarea enzimelor oxidative mitocondriale hepatocelulare) scăderea ATP provoacă creşterea porfirinelor. Deficitul de vitamine PP ar putea explica şi leziunile sclerodermiforme din porfirii.
4) Porfirinele
    Acumularea de porfirine întreţine cercul vicios, deoarece uroporfirinele stocate în hepatocite şi în celulele Kupffer influentează negativ funcţionalitatea acestora.

e) Etiopatogenia leziunilor cutanate
Fotosensibilitatea
        În condiţii normale de metabolism, intermediarii sintezei hemului nu există în forma care absorbe energia, ci sub formă de porfirinogeni. După oxidarea acestora în porfirine, se produce fenomenul de absorbţie în banda de 405 nm (400±10 nm), în spectrul vizibil (banda Soret). Porfirinele care absorb energie trec în "stare de excitaţie". În procesul de revenire la starea neexcitată, porfirinele emit cuante de lumină (sub forma de fluorescenţă) cu energie mai scazută şi alte forme de energie: căldura, energie cinetică şi mai ales se dezexcită fumizând energie apei, oxigenului molecular şi lipidelor. Rezultă H2O2, radicali liberi de oxigen şi peroxizi lipidici.
        S-a constatat ca celulele renale de primate cultivate în vitro, cărora li se ad-ministrează uroporfirina şi se iradiază cu radiaţii cu lungime de undă de 400 nm, prezintă:
        • alterări ale membranelor celulare
        • alterări ale membranelor lizozomale, cu eliberare a enzimelor lizo-romale
        • pierderi de K+
        • încarcare cu Na+ şi H2O, ceea ce determină liza osmotică a celulei. Dereglările tisulare experimentale sunt suprimate prin antagonişti H1 şi H2 ai 
histaminei (Lim H.W.-1985). Intensitatea fotosensibilizării creşte cu concentraţia porfirinelor în tegumente şi fluide (Wells). Aceasta concentrate ar fi crescută, dupa Bernett, chiar şi prin expunerea la radiatiile ultraviolete, cu rol fotocatalizant.
        Iradierea pielii bolnavilor cu PCT se asociază cu activarea complementului (scăderea titrului fracţiunilor C3 şi C5) şi cu creşterea activităţii chemotactice a polimorfonuclearelor (Lim H.W., 1984). Observaţii asemănătoare s-au facut în vitro prin iradierca şoarecilor la care s-a indus porfirie prin hexaclorbenzen (Torinuki W., 1990).
Acţiunea fotosesibilizantă a porfirinelor are la baza reacţia de fotoxidare, substratul biologic cel mai sensibil fiind lipidele membranelor celulare şi subcelulare şi ADN-ul nuclear (Sanda Popescu, 1989). Liza celulară se manifestă şi la nivelul endoteliului capilar (Gheorghiu, 1989). Porfirinele fotosensibilizante se găsesc în eritrocite, plasmă şi piele.
        S-a atribuit un rol patogen multor mediatori chimici: histamina, acetilcolina, SRS-A, prostaglandine. Eliberarea acestora se face datorită acţiunii directe a radiaţiei asupra substratului biologic sau ca urmare a unui mecanism imun.
        Penetrarea radiaţiei luminoase depinde de lungimea de undă şi de calităţile optice ale pielii. Grosimea stratului cornos şi o serie de componente ale acestuia constitue un ecran pentru diferite radiaţii, 10% din radiatiile absorbite ajung la nivelul dermului. Fibrele de colagen, hemoglobina, bilirubina şi carotenii absorb majoritatea radiaţiilor vizibile. Există mari variaţii individuale ale permeabilităţii cutanate la radiaţii. Ele se datorează variaţiilor de repartizare a cromoforelor în epiderm şi de conţinut în melanină şi acid urocromic.
        Enzimele lizozomale eliberate şi mediatorii chimici determină o creştere a permeabilităţii vasculare, iar repetarea puseelor duce la acumularea de material amorf, hialin, PAS pozitiv, în jurul capilarelor.
        Fotosensibilitatea ar fi deci principalul mecanism care explică apariţia leziunilor histopatologice specifice PCT, care sunt, dupa M. Saragea (1994):
        • bulele subepidermice neinflamatorii
        • depozite minime de material PAS-pozitiv
        Fotosensibilitatea mai explică: fotonecroza acută, elastoza şi reacţia scleroder-miformă în PCT.
        
Schema excitarii/dezexcitarii porfirinelor cutanate (Saragea, 1994)
 
Insuficienţa suprarenală
        Insuficienţa suprarenală, combinată eventual cu scăderea degradării steroizilor la nivel hepatic, ar fi mecanismul de apariţie al hiperpigmentarii şi a hipertricozei.
        Existenţa insuficienţei suprarenale este sugerată de scăderea eliminarii urinare de 17-cetosteroizi la bolnavii cu PCT. PCT se aseamănă mult prin manifestările clinice cu boala Addison şi aduce în planul atenţiei corelaţiile ce ar putea fi stabilite între metabolismul hepatic, steroidogeneză şi disponibilitatea de hem în diferite organe (Saragea, 1994).
        Forma melanotică a PCT apare "întotdeauna" (Gheorghiu) la cei cu antecedente de infecţie bacilară (pulmonară, ganglionară, osoasă) tratată intens cu HIN. Chiar infecţia bacilară determină o moderată insuficienţă suprarenală. O spoliere a organismului în vitamina B6, consecinţă a tratamentului cu HIN accentuează dereglarea metabolismului porfirinelor şi perturbă metabolismul triptofanului.

Paralele patogenetice între insuficienţa coritizolică şi PCT


Deficitul de zinc
        Deficitul de zinc determină o scădere a stabilităţii membranei mastocitare şi membranelor lizozomale. Eliberarea enzimelor (hidrolaze acide)  şi a mediatorilor chimici produce creşterea permeabilităţii capilare (cu exosereză)  şi scăderea rezistenţei dermoepidermice (mecanism al fragilitaţii cutanate).
        Dezechilibrul balanţei Cu / Zn ar fi implicat în apariţia formei vitiligoase a PCT, caracterizată prin depigmentări.
Impregnarea tegumentelor cu porfirine
        Prin ele însele, porfirinele ar fi implicate în leziunile sclerodermiforme şi în elastoză, mai ales dacă există un "teren sclerogen" (predispoziţie pentru scleroză).
        Valoarea normală a uro-, copro- şi protoporfirinei în piele este de 0,7-4,75 µg la 100 g tegument. În PCT există valori de 4-20 µg la 100 g tegument. Acumularea se face în special în epidermul profund şi pe epiteliul folicular. Depunerea de porfirine în matricea unghială (Dop, 1989) ar fi responsabilă de leziunile unghiale.
        Impregnarea tegumentelor cu Fe ar contribui la apariţia reacţiei sclerodermiforme.
Scăderea aportului de O2   în piele
        S-ar  datora  reacţiilor   de   fotooxidare   şi   ar   contribui   la   apariţia   leziunilor cutanate.
Mecanismul enzimatic
        Porfirinele, sub acţiunea radiaţiilor U.V., inhibă unele sisteme enzimatice (succino-dehidrogenaza, purino-oxidaza, dehidraza lactică) şi efectul este fragilitatea cutanata. Există "plaje" de tegument cu activitate scăzută a diaforazelor (în corpul mucos profund, uneori şi în stratul bazal), cu posibil rol în scăderea posibilităţilor de regenerare. 
Dihidrofolat-reductaza dermică crescută se corelează cu procesul de fibrozare. În fazele avansate ale bolii, activitatea enzimelor melanocitare este crescută şi se corelează cu fenomenul de hiperpigmentare.

f) Histologia leziunilor cutanate
    În PCT leziunea cutanată principală este bula profundă, subepidermică. Se rup legăturile dintre dendritele celulelor epidermice şi fibrele elastice dermice.
    Conţinut: serosangvinolent, cu puţina fibrină, acelular, uşor eozinofil, PAS negativ.
    Plafon: corp mucos cu puţine straturi (1 -3), cu celule turtite şi nuclei cu cromatina intensă, grosolană sau nucleu dispărut.
    Strat bazal: cu desen păstrat al crestelor interpapilare în bulele recente. Mai târziu, linia dermo-epidennică constant rectilinie sau disparută prin  degenerare hidropica; membrana bazală întreruptă; nu există substrat inflamator dermic; strat granulos unicelular, cu celule turtite.
    Planşeu: corp papilar "în dinţi de fierăstrău"; în unele papile, capilarele sunt hiperplaziate sau cu perete îngroşat şi mai intens PAS pozitiv; uneori apare atrofia corpului papilar.
    Epiteliul din jurul bulei: granulaţii numeroase PAS positive. Ostiile foliculare: uneori dilatate.
    Chistul epidermic (microchistul cornos) poate persista în locul bulei. Modificări de ţesut elastic, elastoză senilă, hialinizare. Dermul profund (colorat cu orceină): fibre elastice numeroase, dense, lungi, îngroşate, orizontalizate, fibre reticulinice hiperplaziate, fibre  colagene  (hematoxilină-eozină)  omogenizate în blocuri eozinofile.	
    Anexele pilosebacee sunt atrofiate de obicei. Alterări de tip sclerodermiform:
        - epiteliu atrofiat,
        - papile dermice şi creste interpapilare şterse. 
    Hipertricoză şi modificări de consistenţă a firului de păr facial la barbaţi. 
    Discromii tegumentare. 
    Modificări vitiligoase. 
    Modificări unghiale.

g) Clinica PCT
PCT se caracterizează clinic prin sindrom cutanat, urinar şi alterarea funcţiei hepatice.
1) Sindromul cutanat domină tabloul clinic. 
	Bulele sunt semnul cel mai constant în PCT. Acestea sunt localizate pe tegumentele expuse la lumina solară care acoperă oase, cartilaje, sediul cel mai frecvent fiind pe faţa dorsala a mâinilor
	Alte localizări posibile sunt la faţăi, ceafă, urechi, antebraţe, gât, presternal, faţa anterioară a gambelor şi picioarelor, exceptional pot apărea pe fata palmară.
	Circumstantele apariţiei: primăvara, vara, rar toamna, după traumatisme minore.
	Macroscopic: formă rotund-ovalară cu baza mai ştrangulată. Număr redus de elemente (de obicei sub 10); diametru de ordinul mm-cm;. conţinut serosanghinolent. 	Evoluţie: 2-3 zile, apoi se sparg, lasă eroziuni, ulceraţii cu crustă hematică ce se vindecă în 4-6 saptamani, lăsând o cicatrice atrofică hipo- sau hiperpigmentată ori o maculă hipo- sau hiperpigmentată; posibil scleroze retractile ale urechii dupa pusee repetate; pot evolua cu infectare. Subiectiv: uneori prurit, senzaţie de tensiune intradermică.
	Discromii tegumentare - constante în PCT, adesea primul semn. 
	Localizare: faţă, posibil ceafă, gât, presternal, mâini.
	Macroscopic:   hiperpigmentare  reticulată   a   feţei,   coloratie   violacee   "în   frunză moartă" periorbitar, melanodermie generalizată (rar) de tip addisonian sau hemocromatozic, eritroză papuloasă presternală ("decolteul porfirinic"), melanoză purpurică negricioasă periorbitar şi temporomalar. 
	Microchisturi cornoase
	Localizare: mâini, uneori faţă, ceafă. 
	Circumstante de apariţie: pe locul bulelor. 
	Macroscopic: aspect de "gamalie de ac", "boaba de orez", alb-galbui, dimensiuni milimetrice ("miliare"), slab aderente la tesuturile subiacente. 	
	Hipertricoză
	Localizare: malar, temporal, intersprâncenos, rar degete, antebrate. 
	Circumstance de apariţie: mai evidentă la femei.
	Modificari de consistenţă şi culoare a firului de par
	Localizare: faţă.
	Circumstante de apariţie: la bărbaţi. 
	Macroscopic: înegrirea şi îngroşarea firului de par.
	Alopecia
	Localizare: frontal. 
	Circumstanţe de apariţie: datorită evoluţiei în pusee.
	Ridarea prematură
	Localizare: faţă (mai ales periorbitar, peribucal), ceafă, gât, mâini. 
	Circumstanţe de apariţie: pe pielea expusă sau nu la soare. 
	Macroscopic: riduri adânci periorbitare, facies imbatranit prematur, aspect de "cutis romboidalis nuchae". 
	Alterari de tip sclerodermiform
	Localizare: pielea expusă la soare sau la traumatisme.
	Circumstante de apariţie: mecanisme proprii sau evoluţia erupţiei cutanate 15-20 ani.
	Macroscopic: placi sclerodermice, sclerodactilie (cu rezorbtie osoasa falangiană vizibila radiologic).
	Modificari de tip vitiligo (rare) 
	Localizare: dosul mainilor, faţă, gât, ceafă. 
	Macroscopic: zone depigmentate cu halou hiperpigmentat.
	Miozita retractila, mucinoza mixedematoasa, hialinoza (O. Butiu)
	Modificari unghiale (rare)
	Localizare: unghiile mainilor. 
	Macroscopic: friabilitatea marginii libere unghiale, linii Beau, atrofii ale lamei unghiale, deformari ale lamei unghiale până la koilonichie, leucotechie.
	În functie de predominanţa anumitor leziuni cutanate, exista mai multe forme plinice de PCT:
a) forma comună: bule, fragilitate tegumentara, chisturi miliare, hiperpigmentare, hipertricoza, ridare prematura faciala, modificari unghiale.
b) forma elastozica: ridare faciala prematura, cutis romboidalis nuchae.
c) forma   sclerodermica:   alterari   de   tip   sclerodermiform,   uneori   impregnari \ calcare.
d) forma vitiligoasa: modificari de tip vitiligo.
e) melanodermia porfirica Brugsch: asociaza hipertensiune arteriala şi diabet.
f) forma melanotică: bule, hiperpigmentare intensa a feţei şi a dosului mâinii, infectie  BK în antecedente.

2) Sindromul digestiv (rar): ficat dur, hepatomegalie, tensiune în hipocondrul drept, meteorism abdominal, gust amar, constipatie, icter, migrenă. în formele de trecere spre porfiria mixtă, apar crize dureroase abdominale cu intensitate inferioară celor din porfiria acuta intermitenta. Punctia biopsie, scintigrafia şi ecografia evidentiază lezare hepatică de la steatoză la ciroză.

3) Sindromul urinar: urini "roşii" în pusee.

4) Sindromul neuropsihic (frecvent):
Se caracterizeaza prin impulsivitate,   mitomanie,  megalomanie,  ideaţie   superficiala,   tentative   de suicid, în afara celor produse de etilism.
Apare o neuropatie periferica latenta sau manifestata clinic (80% din PCT, dupa Enriques de Salamanca, 1985).

h) Asocierea PCT cu alte boli
1) Tuberculoza (TBC) tratată
	Forma melanotică a PCT se insoteste în toate cazurile de antecedente de TBC pulmonara, ganglionară, osoasă …etc., tratată intens cu HIN.
	Importanta asocierii: infectia bacilară actioneaza ca factor etiopatogenic în PCT, prin insuficienta suprarenală moderată indusă prin tratamentul cu HIN şi spolierea organismului de vitamina B6.

2) Diabetul zaharat
25% din bolnavii cu PCT au diabet manifest sau latent (Gheorghiu, 1985). Pe un lot de 98 de bolnavi cu PCT, 16,3% aveau diabet manifest, 32,3% diabet subclinic (Dan Forsea, 1989). Diabetul ar surveni ca urmare a hemocromatozei. După alti autori, disfunctia pancreatică s-ar datora deficienţei unor enzime ce au ca grupare prostetica o porfirina chelata cu fier: catalaza, peroxidaza, citocromi b şi c, citocromoxidaza. Exista şi teoria precipitarii PCT datorita diabetului (in diabet, echipamentul enzimatic celular hepatic ar fi alterat).
	Importanta asocierii: 
• leziunile din PCT se pot suprainfecta usor, sunt mai greu vindecabile; 
• administrarea corticoterapiei în PCT poate agrava un diabet latent; 
• glicemia ar trebui masurata în PCT; 
• asocierea agraveaza prognosticul PCT.

3) Boala ulceroasă

4) Hepatita cronică
	Fargion S. şi Piperno A., Cappellini ("Hepatology", 2001) promoveaza ideea unei asocieri semnificative intre PCT şi hepatita virala C. Intr-un lot de pacienti cu PCT, anticorpii anti virus HC au fost detectati în 76% din cazuri prin imunoanaliza enzimatica şi în 82% din cazuri prin imunoanaliza de recombinare. Anticorpii anti virus HC au fost detectati la 100% dintre pacientii cu hepatita cronică activă şi la 80% dintre pacientiJ cu hepatita cronică persistenta, steatofibroza hepatica şi ciroza hepatică.
	Concluzia studiului este ca virusul hepatitei C este probabil principalul factor patogenic al afectarii ficatului la pacien|ii cu PCT.
	De Castro, Sanchez J. continua cercetările (2003) şi găsesc că prevalenta anticorpilor anti virus VHC la pacientii cu PCT este de aproximativ 62%.

5) Hepatomul malign, alte cancere viscerale
	Cele mai multe hepatoame apar în lobul drept hepatic, sunt clinic palpabile şi demonstrabile prin scintigrafie şi ecografie sau tomografie computerizata. Tumora hepatica poate fi depistata o data cu porfiria. Ea poate fi producatoare de porfirine.
	Incidenţa crescuta a hepatomului malign în PCT sugereaza rolul sclerogen al porfirinelor şi influenta favorizanta a siderozei asupra procesului tumoral. Frecventa cancerului primitiv hepatic la bolnavii cu PCT ar fi, dupa unele studii, de 46% faţă de 0,46-0,23% în populatia generala.
	S-au mai raportat asocieri PCT cu tumori hepatice benigne, metastaze hepatice, carcinom pulmonar, cancer laringian, ovarian, mamar, limfosarcom. în asocierea cancerului visceral cu PCT, numitorul comun ar fi anemia cronică şi anoxia hepatică.
	Importanta asocierii:
• PCT ar putea fi implicata în etiopatogenia neoplasmului hepatic
• PCT ar putea avea valoarea unui sindrom paraneoplazic
• cancerele hepatice aparute în cursul unei porfirii pot fi diagnosticate precoce prin tehnici corespunzatoare: scintigrafie hepatica, ecografie, tomografie computerizata, dozare de alfafetoproteina, punctie biopsie hepatica. O tumora depistata precoce poate fi rezolvata chirurgucal în 30% din cazuri. Usor de realizat şi foarte importanta este monitorizarea ecografica a ficatului pacientului cu PCT

6) Anemia şi alte boli hematologice
	Anemia actioneaza prin anoxia pe care o favorizeaza la nivelul hepatocitelor, avand ca efect scăderea concentratiei de ATP şi dereglarea sintezei de porfirine. S-au raportat asocieri cu boala Hodgkin, cu lupusul eritematos diseminat sau cronic, cu boala Waldenstrom, cu splenomegalia amiloidă, cu reticuloze.

7) Leucemia
	Încă nu s-a stabilit daca asocierea nu reprezinta mai mult decat o coincidenta (Steven Hacker, 2003). Steven Hacker raporteaza primul caz din literatura de asociere a PTC cu leucemia cu celule păiroase la un barbat de 39 de ani consumator cronic de etanol. Pacientul, sub tratament pentru leucemie, dar care nu renunta la alcool (timp de 6 luni), dezvoltă leziuni PCT.
	Recent au fost raportate asocieri ale PCT cu leucemia acută nonlimfocitară, cu leucemia cronică mielomatoasă şi cu transplantul de maduva osoasa.
	Mai multe teorii au lost propuse pentru a explica legatura PCT cu leucemia:
• încarcarea cu fier. Cei mai multi leucemici sunt dependenti de transfuzii. Fierul inhiba URO-D în vitro
• imunosupresoarele la cei  cu  leucemii  determina creşterea  suscebilitătii  la infecţii virale atipice ce pot afecta sau inhiba URO-D
• leucemicii pot avea anomalii genetice care afectează şi URO-D
• leucemicii pot fi tratati cu medicamente hepatotoxice: Ara-C şi a-INF
• la cei cu boli hematologice, alcoolul este mai susceptibil de a declansa, agrava sau induce PCT.

8) Psoriazisul
	Gh. Gheorghiu (1985) a gasit psoriazis la 20% din cazurile de PCT studiate. 	Importanta asocierii: 
• prescrierea expunerii la soare şi contraindicarea PUVA-terapiei la psoriaticii cu PCT.

9) Eritem pelagroid (Gh. Gheorghiu)
	Intre cele doua boli exista similitudini etiologice, patogenice, morfologice (hiperpigmentaii  şi  bule  fotoinduse),  insuficienta  hepatică  cronică,  tulburari digestive (malabsortie).

10) Osteoporoza
	Rar evoluează spre fracturi multiple şi tasari vertebrale.

11) Tulburari de dinamică sexuală (până la impotenţă)
	Cauza ar fi excesul de porfirine (flebotomiile repetate rezolva impotenta).

12) Conjunctivita

13) SIDA ("Revista Clinica Espanola", 2003).
	Recent au fost raportate asocieri PCT - infecţie HIV. Soriano E.si Catala M. au prezentat cazurile a trei barbaţi fosti băutori şi care avusesera în antecedente contact cu virusul hepatitei B. La unul dintre pacienti, simptomatologia PCT a apărut după inceperea tratamentului cu Zidovudine. Autorii sugereaza ca infecţia HIV (asociată cu factori virali sau toxici, de pildă alcoolul), ar contribui la dezvoltarea precoce a unei PCT latente până în acel moment.

i) Diagnosticul de laborator în PCT 

Biochimia urinara
	Demonstreaza creşterea cantităţii de porfirine din organism. Creşterea este relativ simpla, dar identificarea şi dozajul necesita un laborator bine dotat.
	Inspectia urinii arata o culoare inchisă (nuanţă de roşu) în pusee. Culoarea este vizibila imediat dupa mictiune sau apare la cateva ore.
	Fluoroscopia urinii cu lampa Wood, realizata în camera obscura, releva fluorescenta "roz-portocalie".
1. Valorile normale ale uro- şi coproporfirinelor dozate în urina difera destul de mult dupa diversi autori.
	Dupa Steven Mc.Hacker şi M. Berlewitz (1993), proba negativa (normala) înseamna: 
		- uroporfirine urinare = 10-60 µg/urina de 24 ore.
		- coproporfirine urinare = 50-260 µg/urina de 24 ore.
	In PCT se ajunge la valori de sute şi mii de µg/urina de 24 ore. Uroporfirinele cresc mai ales pe seama izomerului I, iar coproporfirinele pe baza izomerului III. Uroporfirinele cresc mai mult decat coproporfirinele.
	Limitele superioare ale valorilor normale sunt foarte scazute dupa unii autori, mai ales la autorii români (cateva zeci de micrograme).
2. Valori normale ale protoporfirinei dozate:
		- 0, dupa majoritatea autorilor (cea mai hidrofoba porfirina)
		- 10,9 µg/urina de 24 h (Heilmeyer)
3. Valori normale ale acidului delta-aminolevulinic:
		- 1-2 mg/urina 24 h (Gajdos).
		- în PCT exista valori normale
4. Valori normale ale porfobilinogenului exista în PCT.
5. Valorile normale ale  17-cetosteroizilor urinari sunt:
		- 5-15 mg/urina 24 h
		- în PCT eliminarea scade datorită usoarei hipofuncţii suprarenale şi datorita afectarii capacitaţii hepatice de sulfoconjugare.

Biochimia scaunului 
	În mod normal, se elimina prin scaun (Steven Mc.Hacker, 1993):
		- coproporfirine (octacarboxil) < 1000 µg /U 24 h.
		- coproporfirine (tetracarboxil) < 200 µg /U 24 h.
		- protoporfirine < 1500 µg/U 24 h.
	Dupa alti autori, valorile normale sunt foarte mici (uroporfirine < 40µg/U 24 h}.
	Unii autori consideră că între eliminarile urinare şi fecale de porfirine, crescute în pusee, există un paralelism (Watson).
	Alţi autori (Rimington) sustin ca în puseu cresc valorile porfirmelor urinare şi scad cele fecale; ultima teorie concorda cu observatiile recente ale lui Steven Mc.Hacker (2003).
	Mai importanti ar fi. dupa Elder, identificarea în scaun a unor coproporfirine patognomonice pentru PCT: izocoproporfirina, dietilizocoproporfirina, hidroxilizopor-firina.

Biochimia sângelui
1. Fe seric
	Valori normale: 	90-100 µg/100 ml ser (femei)
				130-140 µg/100 ml ser (bărbaţi)
				50-180 µg//100 ml ser, în clinica II Dermatologie
Colentina.
	In PCT exista hipersideremie în 50-70% din cazuri (Sanda Popescu, 1993). 	Hipersideremia are valori moderate. Scade după instituirea tratamentului cu chelatori, apoi recreste, fiind prezenta şi în perioadele de remisiune clinică şi biologică.
2. Cupremia creste în PCT (I. Capusan, 1985).
3. VSH crescut se raporteaza la majoritatea bolnavilor cu PCT. Reflectă disglobulinemia. Valori normale 4-6 mm la 1 ora şi 7-16 mm la 2 ore, valori mai mari la femei.
4. Hematocrit usor crescut, datorita gradului de policitemie.
5. Test anormal de toleranta la glucoza în 20-25% din cazuri.
6. Modificari biochimice ce oglindesc alterarea funcţiilor hepatice; sunt prezente sau nu:
	- relativ constant, testul la BSP arata retentie crescuta anormal în peste 50% din cazurile de PCT.
	- relativ constant GPT şi GOT (mai ales GOT) cresc în puseu şi remit intre pusee.
	- creşterea bilirubinemiei indirecte.
	- creşterea fosfatazei alcaline,
	- existenta anticorpilor antificat (I. Capusan, 1985).
	- scăderea   glutamat-dehidrogenazei,   sorbitol-dehidrogenazei,   leucin-amino-peptidazei, izocitrat-dehidrogenazei.
	- scăderea pseudocolinesterazei findica sinteza proteica insuficienta).
	- electroforeza arata frecvent hiperglobulinemie (cu raport subunitar albumine / globuline). Fibrinogenul poate fi scazut.
	- creştere marcata a IgG (cel mai frecvent), IgA  (mai rar)  sau a ambelor.
	- uneori scădere moderată a complementului seric.
	- testele de disproteinemie uneori crescute (dau informatii mai putin importante ca electroforeza).
7. Modificarile concentratiei serice a Zn
	Valorile sunt frecvent scazute şi corelate cu scăderea activitatii colinesterazei serice de la 2,3-7,2 UK/l (valori normale) a 0,97-2,2 UK/l.
8. Modificari ale metabolismului lipidic
	În cazurile de PCT vechi de 10-20 de ani, de etiologie etilica, se pot constata: 			- creşterea lipemiei,
		- creşterea colesterolemiei,
		- creşterea trigliceridemiei
		- deficientă cronică de acizi grasi esentiali.
	
	Elementele clinice şi de laborator cele mai importante practic pentru diagnosticul PCT sunt: consumul cronic de alcool, fotosensibilitatea, epidermofragilitatea, urinile rosii (anamnestice), clinica (cu leziuni localizate caracteristic), uroporfirinele şi coproporfirinele crescute în urină, lipsa eliminarii urinare de acid delta-amino-levulinic şi de porfobilinogen, creşterea siderermiei, creşterea GPT şi GOT serice, eventual test la BSP anormal şi test anormal de tolerantă la glucoză ("Dermato-venerologie", 1993).

j) Profilaxia porfiriei cutanate tardive
	Are doua obiective: hepatoprotectia şi fotoprotectia.
I. Hepatoprotectia.
	Se evita cu strictete alcoolul.
II. Fotoprotectia.
	a) externa: 
		- mecanica
		- chimica cu fotoprotectoare.
	b) interna: beta-caroten, Vit PP, APS în sezonul cald.

k) Tratamentul curativ al porfiriei cutanate tardive
Are urmatoarele obiective:
I. Hepatoprotectia   şi   inceperea   tratamentului   de   corectie   a   bolii   hepatice, foarte probabil existenta în diferite grade	
II. Chelarea porfirinelor
III. Chelarea fierului
IV. Fotoprotectia, ca în profilaxie
V. Tratamentul local


I. Tratamentul hepatopatiei alcoolice:
	Steatoza dispare în 3 saptamani şi hepatomegalia regreseaza numai cu sevraj şi dieta adecvata (hipolipidica, bogat vitaminizata cu complex B oral).
	Hepatita   alcoolica   are   tratament   medicamentos   specific,   cu   una   sau   mai multe din urmatoarele clase (J. Trinchet, 2004):
	- corticoizi (antiinflamatori, imunodepresori, antifibrozanti, scad producţia de citokine); dezavantaj: creste frecventa diabetului zaharat şi a infectiilor; amelioreaza viaţa pe termen scurt, nu cresc supravietuirea.
	- asociere insulina-glucagon, administrata în sângele portal, pentru troficitatea hepatica; dezavantaj: ineficienta în formele grave.
	- steroizi anabolizanti (stimuleaza anabolismul protidic); un studiu a aratat scăderea mortalitatii.
	- propiltiouracil (scade consumul de O2 hepatic şi doneaza grupari SH); un studiu a aratat scăderea mortalitatii.
	- asistenta nutritională prin aminoacizi: nu amelioreaza supra vietuirea. 
	- ca   medicatie   antiinflamatoare   şi   antifibrozanta,   în   afara   corticoterapiei, se mai pot folosi: D-penicilamina, imunodepresoare, sulfat de Zn.
	- ca medicatie hepatoprotectoare, în afara ultimelor 4 clase, se mai pot utiliza substance ce actioneaza pe membranele sau organitele celulare (Silimarin).
	- în formele minore de hepatita alcoolica se prefera steroizi anabolizaţi plus propiltiouracil; în formele grave se recomanda Prednison 30-40 mg/zi, 3-4 săptamani.
	Ciroza necomplicata se trateaza ca hepatita alcoolica, dar se adauga vitamina A, sulfat de Zn, Colchicina  1  mg/zi, 5 zile pe saptamana, 2 ani.
	Hipertensiunea portala se tratează cu Propanolol, Isosorbitdinitrat. 
	Encefalopatia se tratează cu Neomicină, Colimicină (oral), lactuloză, lactilol, aminoacizi cu lanturi ramificate parenteral, Flumazemil.
	Medicatia hepatoprotectoare uzuală folosita pe langa tratamentul specific al PCT: Adenyl, Aspatofort, Mecopar forte, Endonal, Essentiale, sulfat de Zn, Silimarin, Metaspar, Fosfobion, vitamine E, B1, B6. 

II. Chelarea porfirinelor şi eliminarea lor
	APS (Hidroxiclorochina, Clorochina) în doze mici, sub controlul fundului de ochi şi acuitatii vizuale, hemoleucogramei, probelor hepatice şi urinare. 
	In paralel se administreaza: 
• bicarbonat de Na (alcalinizeaza urina şi favorizeaza eliminarea apoporfirinelor şi a complexelor), cu controlul pH-ului urinar,
• cărbunele medicinal absoarbe fierul (Fe) şi porfirinele digestive,
• plasmafereza elimina eritrociteie încarcate cu porfirine,
• indocidul - alcalinizeaza urina.
III. Chelarea    fierului sau eliminarea lui este necesara cand sideremia este crescută. Se utilizeaza: Desferoxamina, EDTA, Cuprenil.
	Flebotemia este în majoritatea cazurilor tratamentul de electie.
IV. Fotoprotectia ca la profilaxie.
V. Tratamentul local se face cu antiseptice şi antiflogistice.

l) Evolutie şi prognostic
	Evolutia bolii consta în pusee alternand cu perioade de remisiune. Datorita consumului de alcool care continua şi care agraveaza boala hepatica subiacenta, prognosticul bolii netratate este rezervat.
	Prognosticul vital este de asemenea rezervat, datorita bolilor asociate cu PCT (ciroza hepatică, hepatom malign, diabet zaharat) şi complicatiilor (de exemplu prin hipersideremie). Bolnavul trebuie tinut sub observatie pentru a surprinde un eventual proces kariokinetic hepatic.
	Simpla abstinenţă de la orice băutură alcoolică duce la ameliorari spectaculoase, indiferent de administrarea vreunei terapii (Dermatoveneroiogie, 1993).










CAPITOLUL VI
CORELAŢIA DINTRE STAREA NUTRIŢIONALĂ A ORGANISMULUI ŞI PIELE
 

 
	Starea nutritionala a organismului este dependenta de mai multi factori: aport, digestie, absorbtie a pricipiilor alimentare, transport, prelucrare şi utilizare de nutrimente. 	În acest lant este implicat aparatul digestiv. Modificarile produse în cadrul alcoolismului cronic la nivelul functiei şi morfologiei tractului gastrointestinal, pancreasului şi ficatului, precum şi modificarile metabolismelor produse direct de etanol sau de metabolitii săi, vor determina o anumita stare a organismului caracterizată prin modificari ale metabolismului protidic, carenta de vitamine şi oligoelemente.

Modificările aportului nutritiv în alcoolismul cronic
	Deficienţele în dieta definesc malnutritia primara. Cauza principală este asigurarea caloriilor necesare pe baza etanolului şi zaharurilor din băuturile alcoolice (50% din necesarul zilnic de calorii). Băuturile alcoolice nu contin insa proteine, lipide, unele oligoelemente şi au continut insuficient de vitamine şi hidrati de carbon.
 
Băutura
Alcool vol%
Calorii/1
Glucide g/1
vit.B1 mg/1
vit.B2 mg/1
vit.B6 mg/1
vit. PP mg/1	
Bere
3,5
400
30
0,04
03
0,6
10
Vin roşu
8
700
25
0.01
0,13
0,5
1
Vin alb sec
6
650
10
0,002
0,1
0,25
0,6
Vin alb dulce
10
1200
180
0,01
0,13
0,35
0,4
Whisky
36
2500
0
0
0
0
0
Coniac
34
2400
2
0
0
0
0
Vodca
38
2550
0
0
0
0
0

 
	Dupa L. Bieder, malnutritia primara (consecintă tardiva, dar obisnuita a con-sumului cronic excesiv de alcool) se manifesta clinic în doua feluri: pacientul este slab daca e deprivat de calorii şi de proteinele necesare, dar adesea este supraponderal, daca este deprivat de proteine, nu şi de calorii. Aceasta ultimă situalie defineste sindromul "caloriilor goale" ("empty calories"). 
	Alte cauze ale malnutritiei pri-mare sunt:
• conditiile economico-sociale precare care insotesc frecvent alcoolismul cronic excesiv,
• sindromul dispeptic (inapetenta, varsaturi, intoleranta pentru alimente grase) prezent în boli digestive asociate alcoolismului cronic: gastrita, hepatita, ciroza, pancreatita.

	Modificările digestiei, absorbţiei, transportului, metabolizării principiilor nutritive în alcoolismul cronic

A. Maldigestia include modificari de mobilitate şi de digestie erizimatica.

a. Motilitatea:
	Evacuarea stomacului este intarziata de băuturile ce contin >6 g alcool la 100 ml şi ar fi responsabilă de deficienta vitaminei A.
	Tranzitul intestinal este accelerat la 10-15% dintre alcoolici (diaree cronică). Manometria şi cineradiologia arata scăderea frecventei undelor lente (de tip I) jejunale şi creşterea frecventei undelor propulsive (de tip III) ileale.
	Tulburarile de mobilitate scad "timpul de contact" intre enzime şi alimente.
b. Secretiile digestive.
	Administrarea   cronică  de  etanol  peste  5   ani  determina   alterarea   mucoasei gastrice, hipo- sau anaciditate gastrica. 
	Mecanismele inhibitiei secretiei acide sunt: 
• retrodifuziunca ionilor H+ datorita cresterii permeabilitatii mucoasei
• stimularea productiei de prostaglandine PGE şi PGA
	Studiile bioptice arata ca 65% dintre alcoolici au gastrita atrofica antrala şi numai 50% dintre alcoolici au mucoasa fundica normala. 
	Leziunile se coreleaza cu doza şi durata consumului şi se explica prin:
• efect   citotoxic   al   limfocitelor   care   abordeaza   şi   celulele   parietale   (demonstrate la microscopie electronica)
• citoprotectie   scazuta   datorita   scaderii   productiei   de   mucus   şi   edemului mucoasei (edem datorat vasodilataţiei arteriale şi venoconstrictiei produse de alcool).
	Scurtarea vililor jejunali şi scăderea raportului intre suprafata de mucoasa şi suprafata exterioara a jejunului (V. Banciu) determina o scădere a activităţii enzimelor intestinale (lactaza, sucraza).
	Scăderea secretiei pancrcatice, chiar în lipsa pancreatitei cronice, este respon-sabila de deficitul intestinal al proteinei transportoare de zinc şi de steatoreea moderate prezenta la 35-56% dintre alcoolici (C. Lieber, 1982).
	Dezvoltarea excesiva a florei microbiene enterale (mai ales în ciroza), cu predominanta anaerobilor, stimuleaza catabolismul proteinelor ingerate şi micsorarea cantităţii de proteine disponibile pentru absorbtie.
	Alcoolul inhiba secretia de saruri biliare şi reduce secretia biliara, favorizand tulburarile nutritionale (V. Banciu).

B. Malabsorbtia apare la 23-54% dintre alcoolicii cronici.
	Alcoolul inhiba ATP-aza Na+K+ dependenta şi stimuleaza adenilatciclaza la nivel intestinal. 
	Efectele sunt:
• scade absorbţia de H2O şi electrolitii (Na+) şi creste secreţia lor in
lumen. Efectul e mai mare când dieta e deficitara în folati.
• transportul activ al aminoacizilor este inhibat (corelat cu concentraţia şi durata administrarii alcoolului). Scade mai ales absorbţia aminoacizilor implicati în gluconeogeneză (Ala, Met, Leu, Ph-Ala).
• absorbtia tiaminei scade.
	Efecte similare pe H2O şi electroliti are creşterea permeabilitatii membranei eritrocitare (etanolul fluidifica bistratul lipidic membranar).
	Inhibarea ATP-azei şi creşterea permeabilitatii membranare duc la inhibarea transportului folaţilor.
	La alcoolici există o malabsorbtie de D-glucoză la 18-74% din cazuri. Testul se normalizeaza după 2 saptamani de dietă, chiar în conditjile continuarii consumului de alcool (Mezey, 1975).
	Dozele mari de etanol scad absorţia vitaminei B12 prin impiedicarea fixarii complexului factor intrinsec-vitamina B12 pe receptorii ileali.
	Maldigestia şi malabsorbtia determina malnutriţia secundară, prezenta în entropia alcoolică. Aceasta entitate se caracterizeaza clinic prin: diaree cu steatoree moderata, diferite intolerante alimentare, diferite alergii alimentare, carente mineralo-vitaminice şi deficit ponderal.

C. Tulburarile de transport.
Scăderea nivelului plasmatic al transportorilor de Zn (transferina, albumine), obligă Zn să se fixeze pe acizii aminati plasmatici. Consecinţa este hiperzincuria, cu deficit al zincului în organism.

D. Tulburari de eliminate din organism.
	Alcoolicii au valori mai crescute ale excretiei urinare de Ca2+ şi Mg2+ decat martorii (Sergio De Marchi, 1994).

E. Tulburari metabolice.
	Acetaldehida se leaga de gruparile SH ale cisteinei şi de lizina tubulinei hepatocitare, ceea ce impiedica polimerizarea acesteia. Scad astfel microtubulii şi secreţia lor de proteine în exterior. Hepatocitele se umfla pe seama albuminelor şi transferinei retenţionate, în timp ce proteinele serice (transferina, albumina) sunt scazute.
	In alcoolismul cronic există o proteoliza crescutiă (V. R. Preedy, TJ. Peters, 1994) datorata:
• speciilor reactive de oxigen
• starii antioxidante plasmatice scazute (dieta deficitară în seleniu şi alfa-tocoferol)
• excesului de glucocorticoizi (sindromul pseudoCushing din alcoolismul cronic)
• activităţi locomotorii mai scazute (mecanism posibil). Proteoliza are drept consecinta miopatia musculara scheletică (la 2/3 din consumatorii cronici). Cum proteinele contractile sunt ubicuitare, Preedy şi Peters consideră că modificarile similare miopatiei scheletice se inregistrează şi la nivelul tractului gastrointestinal (cu modificari ale motilitătii).
	Pe studiile cu L-l-13C-leucina s-a demonstrat că rata sintezei proteinelor la consumatorul cronic de alcool scade la 40% şi ca este afectata sinteza a 20-25% din proteinele totale ale organismului.
	Rolul plastic al proteinelor consta în reconstructia permanenta a structurilor proteice celulare degradate, în inlocuirea proteinelor pierdute prin secretiile glandulare endocrine şi exocrine, prin descuamarea epitelială, în reacţiile imune …etc. Afectarea metabolismului protidic în alcoolismul cronic se rasfrange asupra acestor funcţii, la nivelul intregului organism.



Pelagra

	In cazul pelagrei actioneaza sinergic multe dintre deficientele proteice, vita-minice şi în oligoelemente.
	Pelagra cunoaste o evoluţie aparte pe plan mondial şi este legata de ideea de saracie.
	Epidemiologic, forma de apariţie poate fi:
• sporadică:
➢ în tarile dezvoltate în prezent
➢ cazurile de pelagra fac obiectul unor comunicari stiintifice ("British Journal of Dermatology", 1991)
➢ multă vreme în tara noastra s-a vorbit de "eriteme pelagroide", consideriindu-se ca pelagra a dispărut.
• endemică:
➢ în ţările sărace
➢ astfel, bolile legate de subnutritie sunt o problema majora de sanatate publica în India. Recunoasterea importantei problemei a impulsionat ample cercetari, astfel că putem vorbi de o adevarată "indian experience" (Gopalan C., "Nutrition Foundation of India", 1992).
➢ în tarile consumatoare de porumb
➢ în Romania, pelagra tinde sa ia aceasta forma de manifestare în categoria alcoolicilor cronici care asociaza deficiente în dieta.
• epidemice:
➢ au  existat epidemii de pelagra în tarile dezvoltate în trecut, legate şi de schimbarile telmologice din industria moraritului (anumite metode de prelucrare a cerealelor), care au avut loc putin dupa 1900.
➢ epidemia de pelagra în prima jumatate a secolului a produs 250.000 cazuri şi 7.000 de decese pe an, timp de mai multe decade în 15 state ale S.U.A.
➢ adevarate epidemii se inregistraza astazi în sinul populatiilor refugiate, dependente de ajutoarele alimentare intemationale (pelagra la mozambicanii refugiati în Malawi în timpul anului 1990).
	Etiologie şi patogenie
	"Pelagra este o boala a multiplelor deficiente vitaminice (vit. PP, B1, B2, B12, B6)" (Hendriks V. M., 1991). Circumstantele ce duc la pelagra au fost initial asociate cu consumul excesiv de porumb, fara suplimentarea lui cu alimente "protectoare" (carne, lapte, vegetale). în populatiile dezavantajate economice, pot aparea şi în zilele noastre pelagra, beri-beri, dar incidenta lor este mai mica decat a avitaminozelor A, C şi a deficienţei de acid folic (Jukes T. H., 1989).
	Patogenie:
• porumbul contine "zeina" lipsita de triptofan.
• o dieta saraca în proteine (sursa importanta de zinc) precipita aparitia pelagrei pentru ca zincul interactioneaza cu metabolismul niacinei, interactiunea fiind mediata probabil de vitamina B6 (Vannucchi M. 1989).
• anumite preferinte alimentare ale alcoolicilor (continut mare de gelatină), priveaza organismul de triptofan.
	Ca sub pelagra alcoolicii ascund un grad de malnuiritie, dovedesc studiile lui Vannucchi H .M. (1991), care gaseste diferente semnificative intre martorii sanatosi şi pacientii cu pelagra în ceea ce priveste indexul masei corporale şi statusul aminoacizilor serici.
	Clinica pelagrei se datoreaza în final:
• lipsei vitaminei PP: 
➢ exogene
➢ endogene - mecanismul eel mai important
• lipsei vitaminelor PP, B1, B2, B12, B6 şi lipsei zincului exogen
	Lipsa vitaminei PP endogene se datoreaza modificarilor de metabolism ale triptofanului.
	Triptofanul este un aminoacid esential (acid α-amino-β-indilil-propionic), con-centratiile serice la adult avand ca limite 5,1-14,9 mg/1 de plasma (cu o medie de 9,8 mg/1). 
	Triptofanul are trei cai de degradare hepatica:
• Oxidarea pe cale kinureninei, din care rezultă vitamina PP.  Dere-glarea acestei căi induce creşterea kinureninei şi carenta vitaminei PP.
• Calea indolica: sub actiunea bacteriana, în special  a bacilului Coli din colon, formeaza indolul, scatolul şi alti produsi.
	Cauza dereglarii metabolismului triptofanului este hepatopatia.
	Reprezentarea schematică a metabolismului triptofanului:

	Rolurile vitaminei PP: vitamina PP este vitamina antipelagroasa ("pellagra preventiv factor"); derivatele ei sunt acidul nicotinic (niacina) şi nicotinamida (nia-cinamida). Principalul rol metabolic este de a intra în structura NAD şi NADP; co-enzimele nicotinamidice fac parte din constitutia unor enzime implicate în reactii redox de hidrogenare - dehidrogenare. NAD şi NADP sunt esenţiale pentru glicoliza, fosforilare oxidativa, sinteza hepatica de ATP (96% din ATP-ul necesar organismului).
	Continutul hepatic în NAD şi NADP a fost semnificativ mai scăzut la animalele cu leziuni pellagra-like în studiile lui Alencar M.A. (1991). Suplimentarea dietei cu niacina a crescut continutul în NAD, dar nu pe acela în NADP.
	Deficitul în ATP favorizeaza patogenia hepatică, cu creşterea porfirinelor şi a fotosensibilitatii cutanate şi aparitia eritemelor, pigmentarilor şi a altor leziuni cutanate din pelagră, P.C.T.
	Zincul interactioneaza cu metabolismul niacinei la pacientii alcoolici cu pelagră, interactiunea fiind mediata probabil prin vitamina B6.
	Investigarea metabolitilor urinari ai triptofanului, dupa administrarea unei doze orale de triptofan (Clayton P.T., Bridges N.A., 1991), arata creşterea excretiei de kinureina, scăderea excretiei de 3-hidroxi-kinureina, acid xanturenic şi N1-metil-nicolinamida (metabolit final). Aceste rezultate indica un defect de hidroxilare a kinureninei.
	Alti autori gasesc că scade excreta în urina a N-metil-2-piridon-5-carboxamidei (metabolit final) şi a 5-hidroxiindolacetic. Scăderea 5-HIIA în sânge şi cresterea serotoninei serice (constatate în pelagra) presupune şi o alterare concomitenta a caii hidroxindolice de degradare a Trp.
	În lantul de reac|ii, alcoolismul intervine la mai multe niveluri:
• Triptofan: 
➢ scade în dieta alcoolicului
➢ scade absorbtia în cadrul mai larg al malabsorbtiei aminoacizilor
• Vitamina PP: scade în dietă
• Enzimele: afectate în cadrul afectiunii hepatice alcoolice
• Vitaminele PP, B1, B2, B12, B6: scazute în dietă
• Zn:
➢ scade în dietă
➢ tulburari de transport plasmatic cu  hiperzincurie

Patologia leziunilor cutanate în pelagră
	Pelagra apartine fotodermatozelor dinamice sistematice endogene şi bolilor metabolice. Fotosensibilizarea este de tip fototoxic şi în aparitia ei sunt incriminate probabil:
• deficitul de NAD, prin mecanism inca neprecizat; 
• scăderea histidinei şi a activitatii histidazei în pielea pelagrosilor;
• creşterea concentratiei de acid kinurenic;
• creşterea porfirinelor;
	In final, eliberarea de substante cu actiune histaminica determina vasodilataţia şi aparitia eritemului, principala leziune cutanata din pelagra., celelalte doua fiind hiperpigmentarea şi hiperkeratoza. Cele trei leziuni ar juca rolul de ecran fotoprotector.
	Eritemul actinic este produs de radiaţii UVB 2900-3200 A. El favorizeaza melanogeneza şi ingrosarea stratului cornos. 
	Histologic apar: vasodilatatie moderată, edem, infiltrat perivascular cu histiocite, hiperkeratoza.
	Modificarile cutanate pelagroide sunt de tip inflamator acut sau cronic. Un fenomen legat de dermatita din pelagra este similitudinea ei histopatologica cu dermatita indusa pe animalele de experiment prin deprivare prelungita de somn (ambele pot avea o etiologie similara, legata de depletia în acid nicotinic şi în produsele derivate din acestea) (Reimund E.,  1991).

Tablou clinic al pelagrei
	Manifestarile clinice ale pelagrei includ dermatita, diareea şi demenţă (cei 3D); consecinta formei complete netratate este adesea moartea.
	Pelagricii nu au în general semne cutanate patologice specifice, desi un eritem necrolitic migrator a fost raportat în clinica pelagrei (Hendricks W.M., 1991).
Dermatita
	Eritemul pelagroid este localizat pe suprafeţe expose la soare: dosul mâinilor, fete de extensie ale antebrateior, fetele anterioare ale gambelor, fata, decolteu.
	Eritemul este bine delimitat şi simetric. Pe decolteu are aspect caracleristic: "colierul lui Casal". Pe faţă, ariile keratozice eritematopigmentare simetrice intra în diagnosticul diferential al eritemului în fluture (butterfly rash) şi al flush-ului malar (Dreizen S., 1991).
	Eritemul respecta palmele şi falangele distale. 
	Apare brusc, după câteva ore de la expunerea la soare şi are culoarea "rosu chinovar". Poate fi asocial cu flictene. Este cald şi dureros, pseudoerizipelatos. 
	După 10-14 zile incepe exfolierea. Primul puseu lasă o piele cu aspect normal. Urmatoarele pusee transformă pielea, care ramane rosu-brun-cenusie, cu cruste keratozice (piele uscata, rugoasa, fara elasticitate). Pot exista prurit sau arsură.
	Cheilita acuta este o inflamatie ce da clinic: edem, vezicule, fisuri, ulceratii zemuinde ce se acoperă cu cruste melicerice, apoi cu scuame, congestie şi sângerari. Fisurile se vindecă rapid, dar tot asa recidivează, persistând de fapt luni de zile.
Cheilita cronică apare la buza inferioara, care devine uscată, pigmentată, fisurata profund sau ulcerată. Cheilita actinica este o precanceroza.
Diarea (enterocolita), stomatita, glosita, gastrita, afectarea hepatica, sunt manifestanle digestive ale pelagrei.
• glosita:   
➢ are marginile şi vârful rosii, lucioase, depapilate
➢ are centrul albicios, cu hipertrofie papilara 
➢ in evolutie devine "cheală", brăzdata, violacee 
➢ este dureroasa (glosodinie)
• stomatita: edem gingival, afte gri, exulcerate, rebele la tratament, gigante
• gastrita: atrofică, cu anaclorhidrie, cu anorexie, greată, uneori ulcer gastro-duodenal
• hepatic: hepatosteatoza, hepatită
• enterocolită cu diaree cronică sau colita cronică ulcerativa.
	Diareea  este   unul  din   semnele  de  severitate  ale  bolii.  Scaunele   frecvente. apoase, rar  sanghinolente,  accentueaza  malabsorbtia  şi  dezechilibrul  balanţei  nutriţionale.
	Se acordă atenţie în ultimul timp relatiei intre deficientele vitaminice şi cancerul de esofag, deoarece la toţi pacientii cu pelagră ai unui studiu (1990) s-a gasit un grad mediu sau sever de esofagita, datorata efectelor deficientei de niacina sau triptofan.

Demenţa este stadiul cel mai avansat al tulburarilor psihice din pelagră. Evantaiul acestora este foarte larg: astenie, cefalee, vertij, psihoza, agresivitate, depresie, iritabilitate, amnezie, insomnie, stări confuzionale, reacţii bizare.
	Dementa din cadrul pelagrei este una din cele patru entitati clinice descrise în legatura cu leziunile substantei cerebrale şi cerebeloase datorate substantelor toxice sau deficientelor nutritionale. Aceste conditii se intalnesc cel mai frecvent în abuzul cronic de alcool si, mult mai rar, în malnutritia severa. Celelalte trei entitati clinice, cu care pelagra se poate asocia, sunt: encefalopatia Wernicke (+ sindromul Korsakoff), atrofia cerebeloasa şi mielinoza pontină centrală.
	Bolnavii de pelagra pot avea tulburari neurologice şi neurovegetative (pareze, paraplegii, polinevrite), fibrilatii şi crampe musculare, miocardodistrofie, pusee de HTA, arterioscleroza.
	
	S-au mai semnalat asocieri cu leziuni degenerative ale tiroidei, ale cordoanelor posterioare medulare, oprirea din maturatie a maduvei osoase, leziuni degenerative ale suprarenalei.
	Pelagra se poate manifesta clinic sub o forma incompleta, numai cu unul din sindroame. în lipsa sindromului cutanat ("pellagra sine pellagra"), sunt importante pentru diagnostic: aspectul general al bolnavului (slab, obosit dar nelinistit, cu tulburari de atentie şi fata anxioasa, cu pupile dilatate şi sclere albastrui), examenul cavităţii bucale (limba rosie, depapilata) şi simptome nespecifice (insomnie, senzatie de arsura bucala).
	In formele inaparente, pe primul plan stau manifestarile (si asa foarte sarace) ale unei insuficiente hepatice, malabsorbtie sau tulburari digestive cronice sau semne neuropsihice (cefalee, iritabilitate, hiperestezie de contact, labilitate afectivă). 

Diagnosticul de laborator al pelagrei
	In ultimii ani diagnosticul de pelagra se pune pe aspectul clinic cutanat si
pe dozarea în urină a metaboliţilor finali: N1-metilnicotinamida (N1MN) şi N-metil-
2-pyridone-5-carboxamida (2-PYR), care au excretie scazuta.
Mai utile sunt:
• Proba de incarcare cu triptofan; se gaseşte scăzută excreta urinara de
3-OH-kinurcina, acid  xantenuric  şi  Nl-metil-nicotinamida;  este  crescuta  excretia  de
kinureină şi acid kinurenic.
• Scăderea 5-hidroxi-indol-acetic în urina - propus ca test screening (Judd L.E., Poskitt B.L., 1991).
• Creşterea raportului 6PYR/N1MH în urina - propus ca indicator al statu-
sului  niacinei  în   organism.  Se  coreleaza  cu  simptomatologia  clinica.  (Dilon  J.C.,
Malfait P., 1992).
• Profilul  aminoacizilor plasmatici şi al proteinelor plasmatice  studiat prin
electroforeza  şi   cromatologie.   Statusul   aminoacizilor  se  corelează  cu  statusul  clinic (Vannucchi H., 1991). Scad în plasmă: triptofanul, izoleucina, lizina, metionina, fenil-alanina, treonina, valina, alanina, arginina, tirozina. Creşte în plasmă acidul glutamic. Nu se modifică concentratiile de acid aspartic, glicină, prolină,  serină. Pacienţii au hipoalbuminemie.
• Nicotinamidele plasmatice pot fi masurate prin analize microbiologice sau
cromatografice sensibile la nivelurile scazute intalnite în pelagra (D.N.Baron,1989).
• Proba terapeutica: multivitaminoterapia amelioreaza simptomele.
Dupa unii autori, metodele chimice care detecteaza metabolitii niacinei în urina sunt relativ slabe în monitorizarea raspunsului la terapie (D.N.Baron, 1989). în general, în avitaminoze, deoarece nivelul vitaminelor în sânge nu este, adesea, util pentru diagnostic, raspunsul la terapie se apreciaza aproape exclusiv pe baza simptomelor şi semnelor clinice (Dreizen S., 1990).
• Alte examene biologice în pelagra arata:
➢ Indicele masei corporate scazut.
➢ Raport creatinina/index masa corporala modificat.
➢ Hipozincemie.
➢ Porfirine crescute în sânge şi urina.
➢ frecvent - Anemic hipocromă macrocitara.
➢ frecvent  -   Colesterol   scazut,  Gliceinie  scazută,
➢ Potasemie  crescuta  (prin atingerea suprarenalelor).
• In cazurile grave sau cu diagnostic neprecizat se mai pot practica examenul histopatologic şi fototestele.

Evoluţia şi prognosticul pelagrei
	Cazurile neajunse la cronicizare, usoare, tratate în stadii precoce multivitaminic, se vindeca rapid. în formele cele mai usoare, diareea şi dermatita dispar în 2-3 zile de tratament. Cazurile medii (diaree, dermatita, alterari nervoase) se vindecă, de exemplu, în 2 saptamani. Cu doze mai mari se pot indeparta complet şi manifestarile de delir.
	Stoparea absoluta a consumului de alcool este indispensabila obtinerii vindecarii şi mentinerii ei.
	Gravitatea prognosticului creste în ordine: forma bisimptomatica (cutanat +
nervos, cutanat + digestiv), forma trisimptomatica.
	Diareea cronică este un factor de  severitate, deoarece intretine cercul  vi-
cios al malnutritiei.
	Prognosticul   este   prost   când   există   leziuni   organice   ireversibile   ce
actioneaza antagonist cu tratamentul:
➢ gastrita atrofica cu anaclorhidrie, ce mentine malabsortia
➢ leziuni renale ce permit pierderi de aminoacizi şi vitamine PP, B1, B2, B12, B6
➢ cancerul  determina malnutriţie şi caşexie. Insaşi chimioterapia deter-mina deficiente de  vitamine PP, B1, B2, B12, B6, de  acid folic  şi  de  tiamina prin anorexie, stomatite şi tulburarile de la nivelul tractului digestiv pe care le produce. 
Toate aceste situatii pot apare în alcoolismul cronic excesiv.
	O pelagra ajunsa intr-un  stadiu cronic  foarte avansat, cu dementa, asociaza în general şi alte leziuni cerebrale ireversibile şi vindecarea nu poate fi completa, deoarece   raman sechele neurologice. De pilda se vindecă encefalopatia Wernicke sub terapie masiva cu vitamine, dar se mentine sindromul Korsakoff.
	Intr-o pelagra asociata  cu encefalopatia Wernicke se constată leziuni foarte grave:
• atrofie   difuza   a   substantei   cenusii,   
• degenerescenta   intinsa   neuronala,   
• cromatoliza caracteristica centrala în nucleii pontini, nucleul dintat, nucleii nervilor cranieni, celulele Betz ale cortexului cerebral, coloanele Clarke şi coamele anterioare ale maduvii spinarii.
	Prognosticul este deseori  fatal în asocierea morbida a unei pelagre foarte avansate şi pneumopatie cu sepsis la un mare alcoolic, deoarece au efect sinergic in
ceea ce priveste mortalitatea la acesta.
	Park SJH. (1991) citează cazul unui barbat alcoolic cronic şi malnutrit ce asociaza pelagra completa, encefalopatie Wernike şi pneumonie şi care, în ciuda tratamentului, a evoluat inexorabil şi rapid spre exitus.
	
Profilaxia pelagrei
	Având în vedere contextul  în care poate apare pelagra în Romania, cel
mai important punct al profilaxiei este stoparea absoluta a consumului de alcool,
pentru preventia secundara, sau incadrarea intr-un model de consum ocazional,
pentru preventia primara.
	Dieta trebuie sa fie echilibrata în continutul de proteine, vitamine şi oli-
goelemente (Zn).
	Fotoprotectia:
• externă:
• mecanică: îmbracaminte alba care acopera o suprafata mare
• expunerea progresivă la radiaţiile solare stimulează melanogeneza
• chimică: 
• fotoprotectoare-ecran
• fotoprotectoare-filtru: 
• Acid para-amino-benzonic 5-10%, 
• Antipirina 5-10%, 
• APS 5-10% etc.
• internă: Beta-caroten (Phenoro), vitamina PP, cura de APS în sezonul cald,vitamina B6. Posibil: Oxsoralen, Tnoxisalen, vitamina A

Tratament 
	Obiectivele tratamentului curativ sistemic sunt:
• tratament etiologic - reechilibrarea balantei energetice, vitaminice şi proteice a organismului carentat.
• tratament patogenic adresat acelor leziuni organice ce favorizeaza şi intretin dezechilibrul nutritional (gastrită atrofica, leziuni renale cu tulburari de reabsorbtie tubulara, cancer visceral, hepatopatie alcoolica etc.)
• tratament simptomatic adresat sindromului neuropsihic şi diareei cronice.
	Tratament etiologic:
1) Tratament igenodietetic:
• interzicerea consumului de alcool
• regim hipercaloric: 4000-5000 cal/zi
• regim hiperproteic şi hipervataminozic cu proteine de calitate superioara (contin toti amonoacizii esentiali în proportii optime), evitarea celor de clasa a II-a (zeina, gelatina).
• vitamina PP: necesarul zilnic >18 mg/zi (bărbaţi), >13 mg/zi (femei); surse: carne (in special ficatul), faina integrală, drojdia de bere, lapte, fasole, soia, mazare, spanac, cartofi, cafea.
• cei mai multi pacienti raspund la terapia cu niacina şi dieta cu proteine de calitate (Hendricks WM., 1991).
• vitamina B, (tiamina): >2 mg/zi, mai ales la cei cu diaree severă; surse: drojdia de bere, cereale (cortex şi germeni), mazare, fasole, sfeclă, spanac, laptuci, prune, struguri, nuci, carne (creier).
• vitamina B2 (riboflavina): >1,6 mg/zi (bărbaţi), >1,2 mg/zi (femei); surse: alimente de origine animala (produse lactate, oua, carne), tomate, mazare.
• vitamina B6 (piridoxina): >2 mg/zi; surse: drojdia de bere, cortexul boabelor de cereale, legumele, carnea (in special ficatul), mai putin în lapte şi oua.
• vitamina B12 (cianocobalamina): >3ng/zi; surse: carne (ficat, rinichi, muschi, peşte), produse lactate.
2) Vitamine sub forma medicamentoasa
• Acidul nicotinic şi Nicotinamida:  oral: 25-100 mg de 2-3 ori pe zi, se creşte treptat la 1000 mg/zi; parenteral i.m., i.v.: 30 sau 100 mg de 2 ori/zi
• Tiamina: oral 25-50 mg/zi fractionat. în cazurile grave, parenteral, »   Riboflavina: oral 5-10 mg/zi. Posibil i.m,. i.v.
• Piridoxina: oral, im., i.v. 50-250 mg/zi
• Ciancobalamina (Vitamina B12): i.m., s.c. 50-1000 µg/zi, în functie de gravitatea cazului, de prezenta afectiunii hepatice şi neurologice.
• Acid pantotenic (Vitamina B5): 400 mg/zi
• Vitamina C: 300-500 mg/zi oral, im, i.v., 1-2 ori/zi sau la 2 zile.
• Vitamina A (Retinol) în diskeratozele eritemelor pelagroide: 25.000-50.000 UI pe zi oral, i.m.
• Complexe vitaminice: Cavit 9 forte, Electovit, Polivitaminizat S, Viplex
3) Terapie cu zinc: Sulfat de zinc 400-600 mg/zi. Ajuta leziunile tegu-mentare sa se remita rapid.
	Tratament patogenic:
1) Gastrita cu anaclorhidrie: Acidopeps (acid clorhidric şi pepsina) 2-3 cp/zi 
2) Hepatita: medicatie şi dieta hepatoprotectoare 
3) Cancer visceral: extirparea tumorii.
	Tratament simptomatic:
1) Diaree: reechilibrare hidroelectrolitica, Saprosan (oral, clisma)
2) Manifestari psihice: 
a. tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Oxazepam)
b. sedative (Extraveral, Ciclobarbital) 
c. antidepresive (Antideprin)
	Tratamentul local al manitestarilor cutaneomucoase este antiseptic (infuzie de musetel, acid boric 2%) şi antiinflamator (creme cu corticoizi: Fluocinolon, Triam-cinolon, Locacorten, Volon), în faza acuta.
	Keratozele se pot rezolva prin crioterapie, aplicaţii locale de acid tricloracetic 33%, podofilină 25%, diatermocoagulare, dermabraziune, 5-fluoro-uracil 5-10%.




Acoolismul şi vitamina A

	Desi deficientele de vitamine liposolubile A şi E pot exista la alcoolici (Leo şi Lieber, 1982, Bjornboe et al., 1988), semnificatia directa a acestor deficiente nu a primit multa atentie din partea cercetatorilor. Deficientele de vitamina A şi E sunt frecvent asociate (Amelia M. Arria, 1990). Dupa L. Bieder, deficientele vitaminice (cele mai comune sunt de vit. B1, B6, folat, dar apar şi de A, C, B12) sunt complicatii tardive ale bolii alcoolismului cronic.
	Deficienta de vitamina A la alcoolici se poate datora mai multor mecanisme:
I. Dieta  saraca în   vitamina A  (retinol  solubil în  grasimi   sau  beta-caroten). Necesarul zilnic creste în infectii.
II. Maldigestia. Deficienta de vitamina A  s-ar datora întârzierii  evacuarii  gastrice (T. Banciu, 1991).
III. Malabsorbtia grasimilor se asociaza cu malabsorbtia vitaminelor liposolubile A, D, K.  Nu este comuna la alcoolic dar caracterizează pancreatita cronica, ce poate complica alcoolismul cronic.
IV. Deficitul de transportori vitaminici în plasma. Malnutritia proteica scade concentraţia plasmatica a complexului format din prealbumina şi proteina transponoare de retinol. Proteina transportoare de retinol este indicatorul cel mai sensibil al deficientelor nutritionale; scade semnificativ chiar la 24 h de deprivare proteica şi energetica. Folosirea ca marker este limitata de proprietatea lor de reactanti negativi de faza acuta (scad în inflamatia acuta). Deficientele proteice pot conduce la deficienta de vitamina A (D.M. Baron, 1989).
V. Carenta de Zn ar explica hipovitaminoza A ce nu raspunde la terapia cu vitamina A. Zincul este necesar pentru:
• mobilizarea vitaminei A din ficat (Smith J.K., 1973)
• sinteza proteinei transponoare de retinol (I.Tolea, 1989)
VI. Scaderea depozitetor hepatice de vitamina A. Pe animalele de experiment, administrarea de alcool scade vitamina A în ficat, chiar în conditiile unei diete bogate în vitamina A, datorita accelerarii degradarii microzomale a vitaminei (exista o noua cale de metabolizare hepatică, microzomală, a retinolului, indusă de alcool). La om, concentraţia vitaminei în ficat scade foarte mult chiar în stadiul precoce de steatoza, cand nivelurile circulante sunt inca normale.Etanolul contribuie la depletia hepatica în reiinoizi prin creşterea mobilizarii vitaminei.

	Etanolul are doua caracteristici (C.SI,ieber, 1988):
• exacerbeaza deficienta de vitamina A intr-o nutritie insuficienta
• agraveaza hepatotoxicitatea vitaminei A intr-un exces nutritiv
	Depletia hepatica în vitamina A se exacerbeaza la asocierea etanolului cu diverse medicamente. Trinchet J.C. (1994), considera ca modificarile  vitaminei A în organism intervin în patogenia hepatitei alcoolice şi chiar fac parte din acei factori asociati consumului  de  alcool  ce  explica  corelatia  individuală  intre  cantitatea  consumata şi gravitatea leziunilor hepatice.

Afectarea cutanata în avitaminoza A
	Vitamina A regleaza proliferarea şi diferentierea celulelor normale şi maligne şi intervine în diferenţierea epiteliului stratificat. Ea actioneaza la doua nivele:
1) La nivelul nucleului
	Retinolul şi acidul retinoic sunt transponati în interiorul celulelor, de proteine specifice transportoare, pana la nucleu, unde exista situsuri de legatura specifice. 	Retinoizii controleaza exprimarea anumitor gene şi sinteza unor proteine (keratina, colagen, fibronectina, laminina etc.).
2) La nivelul membranelor celulare şi subcelulare.
	Acidul retinoic (sub forma de retinil fosfat) transportă prin bistratul lipidic al membranei celulare, oligozaharide care urmeaza a fi incorporate în glicoproteine. 
	Deficitul de vitamina A determina tulburari de diferentiere celulara. Expe-rimental s-au constatat: anomalii ale celulelor bazale, creşterea producdei de granule keratohialine, reducerea epiteliului cu 50%.
	Sindromul  cutanat  se  manifestă  prin  descuamari,  hiperkeratoza   şi  para-
keratoza difuze, reducerea  secretiei  sudorale  şi  sebacee, keratoză pilară la nivelul
feţei externe a braţelor, umerilor şi coapselor, apariţia de comedoane,  incaruntirea
precoce a parului cu alterarea folicului pilos. S-au mai descris modificări ale mucoasei genitale şi stomatita, uretrita nespecifica.
	Cancerul nonmelanocitic de piele (carcinom bazocelular şi scuamos). Kune G.A., Bannerman S. (1992) gasesc o corelaţie semnificativa statistic, invers proporţională, intre riscul cancerului de piele şi continutul alimentelor în beta-caroten şi vitamina C. în cazurile cu cancer nonmelanocitic de piele se constata un nivel scazut de beta-caroten şi de vitamina A.
	In cazul unei diete corecte, fumatul şi consumul de alcool nu s-au asociat semnificativ statistic cu riscul cancerului de piele.
	Injuriile cutanale prin accidente au legatura indirecta cu hipovitaminoza A
Semnul   precoce   al   acestei   carente  este   hemeralopsia   ("night   blindness"). Xeroftalmia, mai tardiva, poate progresa spre cecitate definitiva. Exista o îngustare a câmpului vizual pentru galben şi albastru.
	Hemeralopsia, cecitatea, ingustarea câmpului vizual, cuplate cu deficientele neurocognitive, comune la alcoolici, (creşterea timpului de reactie, scăderea atentiei), pot expune alcoolicul la un risc mai mare de accident chiar când nu este în stare de ebrietate (Amelia M. Arria, 1990). în plus, există date despre prevalenta mai crescută a hemeralopsiei la alcoolici (McClain et al., 1979).
	Alcoolismul cronic şi avitaminoza A sunt factori etiologici demonstraţi ai cancerului de esofag şi ai diareei, care inchid un cerc vicios. Alcoolul are efect sinergic cu carenţa de vitamina A pe susceptibilitatea esofagului la carcinogeni.
 
 




Particularităţi în tratamentul malnutriţiei vitaminoproteice la alcoolicul cu afectare hepatică
	Suplimentarea vitaminei A ar trebui sa se realizeze la alcoolic, pentru corectarea problemelor de vedere crepusculara, a tulburarilor sexuale şi  pentru ameliorarea disfuncţilor hepatice. Dar nivele mari de vitamina A sunt hepatotoxice (consumul îndelungat de etanol creşte acest efect şi rezultă alterari funcţionale  şi morfologice   ale   mitocondriei, necroza şi fibroza hepatica). Însăşi hipervitaminoza A (dacă depaseste de 50-100 ori necesarul zilnic, pe lungi perioade) poate induce fibroză, chiar ciroză. O suplimentare mai mică, cum ar fi     tentant la alcoolic  (de exemplu de  5  ori  necesarul zilnic)  nu  are efecte  adverse detectabile, dar dacă se combina cu alcoolul, determina o eliberare marcata în  singe a glutamin-dehidrogenazei mitocondriale şi o potentare a fibrogenezei.
	La marii băutori, suplimentul de vitamina A ar putea mai degraba să accelereze procesele patologice în ficatul bolnav.
	Necesităţile proteice pot fi crescute la alcoolic, dar toleranta proteinelor poate fi redusa în ficatul acestuia. Cu toate acestea, deficientele proteice, cand sunt prezente, trebuie corectate.
	Tratamentul cu diferiti factori nutritionali trebuie sa ia în considerare o fereastră terapeutica strâmtă la alcoolici, care în ciuda necesarului crescut de nutriente, au o susceptibilitate mare la efectele lor adverse (C.S. Lieber, 1998).
	Unele studii susţin că determinarea acută de carbohidrate la un pacient
alcoolic malnutrit poate precipita o deficientă acută de tiamină şi o agravare a encefalopatiei. De aceea se adopta asocierea cu 100 mg de tiamina la pacientii alcoolici cu sindrom de întrerupere, în serviciul de urgenta (Lester M. Haddad, 1990).




Alcoolismul cronic şi zincul

	Necesarul de Zn la adult este de 15 mg.
	Cauzele deficientei de zinc sunt multiple la alcoolic:
1. Dieta dezechilibrată
2. Malabsorbtia Zn-ului datorita prezentei excesive a calciului, cuprului, fierului, cadmiului sau acidului fitic. De pilda, băutorii de vin ingeră un exces de fier. S-a constatat ca dupa ingestia de alcool, excretia urinara a calciului se dubleaza, determinand scăderea calciului seric. Compensator creste absorbtia intestinala a calciului, iar absorbtia Zn-ului  scade în consecinta. Intr-o insuficienta pancreatica (în cadrul  alcoolismului cronic) scade secretia de proteina transportoare de Zn, cu scăderea absorbtiei acestuia.
3. Alcoolul determina creşterea excretiei urinare de zinc, prin urmatorul mecanism:   scăderea transportatorilor zincului (transferina, albumina) prin afectarea hepatica alcoolica, obliga Zn sa se fixeze pe acizii aminati plasmatici care se elimina în urina.
	In alcoolismul cronic, concentraţia Zn-ului în ficat creste (V.Belis), dar scade în ser, în eritrocite, în neutrofile, iar activitatea fosfatazei alcaline (Zn-ul este esential acestei enzime şi multor altora) poate fi scazuta (dar nu când există hepatopatie alcoolica). în infectiile cronice (TBC, care se asociaza semnificativ cu alcoolismul cronic) Zn-emia este scazuta. în ciroza, revenirea la normal a Zn în urină ar fi un bun prognostic (Sullivan J.F.,1978).
	Statusul Zn-ului în organism se apreciaza prin Zn-emie şi s-a propus ca indicator foarte bun concentraţia Zn-ului în neutrofile (Kelleher J., 1992).
	In organism, zincul:
• asigura plasticitatea membranelor celulare;
• intră în componenta multor metaloenzime;
• are functie imunitara prin efectul pe hormonul timic (V.Banciu, 1991).
	Aceste functii il fac necesar integritatii cutaneomucoase şi probabil are şi rol de substanta protectoare impotriva cancerului epitelial (s-a constatat scăderea Zn-emiei în carcinomul scuamos de esofag - Willet W., 1984).
	Afectarea cutanată în deficienţa de zinc în cadrul alcoolismului cronic
1. P.C.T. şi pelagra - rolul etiopatogenic al deficientei de Zn şi terapia pe bază de Zn le-am discutat la capitolele respective.
2. Psoriazis  - posibil rol etiopatogenic al deficientei de Zn, probabil prin inhibarea actiunii prostaglandinelor (Simleiu, 1976).
3. Deficienta severa de zinc descrisa clasic în acrodermatita enteropatica, în care exista un defect de absorbtie intestinala a oligoelementului.
	Forme usoare de boala, cu manifestari cutanate asemanatoare acrodermatitei  enteropatice pot dezvolta pacientii cu status hipercatabolic. Simptomele deficitului de Zn sunt dermatita şi vindecarea intirziata a ranilor.
	La alcoolicul cronic există un status hipercatabolic. Alcoolicii cu dietă normală nu caştiga în greutate, iar substitutia izocalorică prin etanol a carbobidratelor (>50% din energia totală din dieta echilibrată) determină o pierdere în greutate. Mecanismul postulat pentru risipa de energie este oxidarea fara fosforilare din sistemul microzomial de oxidare a alcoolului. în masura în care calorigeneza depăşeşte nevoile de termoreglare, putem vorbi de "risipă de energie".
	Fenomene asemanatoare acrodermatitei enteropatice au fost descrise la băutorii de bere (Weissmann, 1976).
	Deprivarea experimentala de zinc la un subiect cu hepatita alcoolica poate induce leziuni maculopapuloase acneiforme retroauriculare, pe fata, pe git, pe umeri (Kelleher, 1992).
	Ulcerul cronic de gamba la un alcoolic (asocierea a doua stari hipercatabolice accentueaza deficitul de zinc), se va vindeca greu sau deloc cu tratamente clasice, dar poate raspunde favorabil la terapia cu zinc.
	O alta asociere de stari hipercatabolice este aceea dintre alcoolism şi cancerul de pancreas (posibil secundar pancreatitei alcoolice (V.Belis, 1988)). în cancerul de pancreas cu punct de plecare în celulele alfa, poate sa apara "glucagonoma syndrom", cu leziuni periorale şi digitounghiale asemanatoare cu cele din acrodermatita enteropatica, sau cu eritem necrolitic migrator, fara hiperglucagonemie (Ilea R.V..1989). Observatie: eritemul necrolitic migrator a fost raportat şi în clinica pelagrei (Hendricks W.M.,1991).





CAPITOLUL VII
ALCOOLISMUL CRONIC ŞI SISTEMUL NERVOS

Acropatia ulceromutilantă (Sindromul Bureau - Barrier)
 
	Sindromul Bureau - Barrier (SBB) este cea mai gravă afectiune dermatologica indusa de intoxicatia cronică de alcool.
	Desi afectarea neurologica reprezinta substratul afectarii dermalologice, şi o precede pe aceasta din urma, bolnavul se adreseaza prima data serviciului de dermatologie, deoarece leziunile cutanate sunt mai evidente.
	SBB este o polinevrita senzitivă periferica de origine alcoolică, insotita de leziuni cutanate şi osteoarticulare. Incident acestui sindrom este în creştere şi în stransa corelaţie cu creşterea incidencei alcoolismului cronic.
	Cel mai frecvent, primele leziuni dermatologice apar după 7-10 ani de la instalarea starii de dependent alcoolica. Boala apare la barbaţi maturi, media de vârsta fiind de 46 ani.

Locul SBB în cadrul neuroacropatiilor
	Există 3 grupe de neropatii:
1. Neuroacropatii primitive (congenitale)
2. Neuroacropatii idiopatice
3. Neuroacropadi simptomatice
Neuroacropatiile simptomatice sunt expresia clinica a unei afectiuni a sistemului nervos secundare unui proces determinabil sau a unei maladii determinabile clinic sau biologic.
In funcţie de topografia atingerii nervoase, neuroacropatiile se clasifica astfel:
1. Neuropatii simptomatice de cauza medulară
2. Neuropatii simptomatice de cauza mieloradiculară
3. Neuropatii simptomatice de cauza radiculotronculară
4. Neuropatii simpotomatice de cauza periferică (polineuropatii periferice)
	Polineuropatiile periferice sunt cel mai frecvent substrat al neuroacropatiilor
simptomatice.
	Dupa tabloul realizat, polineuropatiile pot fi:
• cu predominanţa afectarii axonale (de tip axonal)
• cu predominanţa demielinizării (de tip demielinizant)
• de tip mixt

I. Polineuropatia cu predominanţă axonală are câteva caractere distinctive:
a. 	Hipoestezia sau anestezia (realizează o disociaţie de tip pseudosiringomielic).
b. Reflexele sunt mult timp conservate, exceptănd reflexul ahilian care poate fi diminuat sau abolit.
c. Tulburarile simpatice sunt mai frecvente datorită atingerii fibrelor mici nemielinizate.
d. Osteoartropatia predomina la antepicior şi crută tarsul.
e. Examenele electrofiziologice evidentiaza:
i. conservarea relativa a vitezei conducerii nervoase
ii. alterarea predominanta a amplitudiniior raspunsului nervului la stimulare.
f. Anatomic, atingerea predomina la nivelul fibrelor amielinice C, vectoare ale cailor simpatice şi termoanalgezice. 

II. Polineuropatia cu predominanta demielinizanta se caracterizează prin:
a. Hipoestezie sau anestezie plus atingere notabila a sensibilitatii profunde.
b. Reflexele sunt afectate mai global.
c. Osteoartropatie frecvent la nivelul tarsului.
d. Examenele electroflziologice evidentiază:
i. diminuarea predominenta a vitezei de conducere
ii. diminuarea mai putin importanta a amplitudinii potentialelor.
e. Anatomic predomina fenomenul de demielinizare.

	Etilismul cronic este implicat în etiologia ambelor tipuri de polineuropatii. El este cauza majora de polineuropatie toxica senzitiva axonala. Frecventa etiologiei alcoolice în cazul acesteia din urma este dificil de determinat, data fiind confuzia ce se stabileste intre notiunile de SBB şi mal perforant plantar.
• 31 cazuri din 41 studiate, în lucrarile lui M.F.Servajen (2000).
• 17 cazuri din 46 studiate de G.Enay (2000).
• 8 cazuri din 75 studiate de CJHuriez (1998).
• 27 cazuri din 46 studiate de M.Leguilla(1999)
	Etilismul poate fi în mod egal responsabil de o neuropatie carentiala de tip demielinizant. Totusi, aceasta neuropatie nu este susceptibila de a induce o neuroacropatie, mai intai datorita caracterului sau evolutiv mai acut şi apoi datorita importantei atingerii musculare şi a complicatiilor legate de scăderea activitatii hepatocitare. Importanta acestui tip de polineuropatie consta în posibilitatea intricarii cu forma "toxica"(senzitiv - axonala) şi a modificarii caractereior clinice şi electroflziologice prin atingerea sa demielinizanta. Survine preferential la subiectii foarte mari băutori, cirotici şi denutriti. 
	Clinica difera destul de mult de forma axonala:
• disesteziile sunt frecvente, intense, de tip crampa sau arsura la nivelul moletelor
• tulburarile senzitive afecteaza tipurile de  sensibilitate elementara, mai  ales sensibilitatea profunda, realizand formele clasice "pseudodiabetice"
• reflexul rotulian este mai frecvent ca în forma senzitiva.
• atingerea musculara domina tabloul (atrofia marcată a muschilor lojei antero-externe cu mers stepat)
• evoluţia este de obicei mai  acuta şi este  ameliorata, cel putin  la debut, prin vitaminoterapie.
	Toate neuropatiile evoluate prezinta la un moment dat aspectul unei neuropatii demielinizante.
 

Teoriile patogenice ale SBB
I. Teoria mecanica (Wolkmann).
	Acorda o importanta fundamentală microtraumatismelor la care sunt supuse articulatiile cele mai expuse (punctele de sprijin fiziologice ale piciorului). Factori favorizanti sunt analgezia şi hipotonia musculara periarticulara.
II. Teoria simpatica (Leriche).
	Pune accent pe disfuncţiile de reglare a vasomotricita|ii, cu deschiderea sunturilor arteriovenoase, hiperemie şi hiperhidroza. 
III. Teoria integrativă afirma ca:
i. factorul mecanic este cauza determinanta a afectiunii;
ii. factorul simpatic este cauza favorizanta.

Rolul alcoolului în patogenia modificărilor neurologice
	Modificările neurologice induse de alcool constau în efecte pe neuron şi pe sinapsele interneuronale, la nivel central şi periferic.
	Anatomopatologic, în SBB se produc leziuni ale cordoanelor posterioare ale măduvei spinarii şi ale rădacinilor posterioare ale nervilor senzitivi.
	Studiile de microscopie optica evidentiaza: reducerea numarului de fibre mielinizate, modificari degenerative cronice şi evolutive ale fibrelor nervoase, proliferari de ţesut conjunctiv (predominent endoneural), leziuni schwanniene minore, microvascularizatie (vasa vasorum) normală.
	Studiile de microscopic electronică evidentiază: neuroni retractati, clarificarea axoplasmei (datorata disparities microtubulilor), decolări axonale, prin aparitia unui edem intre axon şi teaca schwanniana.
	Studiile histopatologice ale musculaturii afectate evidentiaza remanieri profunde ale tesutului muscular, sugestive pentru o denervatie cronică, cu reinervare secundara compensatorie.
	Apar tulburari trofice ale tesuturilor, cu rezistenta mica la traumatisme şi capacitate de regenerare scăzuta a circulatiei periferice, cu deschidere de sunturi arteriovenoase şi ischemie periferica. În final apar leziuni cutanate şi osoase.
	Aceste efecte se datorează în primul rind actiunii pe membrana celulara şi în al doilea rând modificarilor biochimice intracelulare. Etanolul e mai solubil în grasimi decât în apă şi poate străbate bistratul lipidic al celulelor nervoase. Concentratiile toxice ale alcoolului determina schimbari semnificative în proprietătile fizice ale membranei neuronale şi blochează activitatea unor proteine implicate în transmiterea sinaptica.
	Transmiterea sinaptica se realizeaza cu ajutorul neurotransmiţătorilor excitatori (ex: glutamat) şi inhibitori (ex: GABA) şi cu ajutorul neuromodulatorilor de tip neuropeptidic sau nonpeptidic (ex: adenozina).
1. Unii neurotransmiţtori actionează pe receptori cuplaţi cu canale ionice:
• receptorul acetilcolinei la nivelul sinapsei neuromusculare
• receptorul GABA la nivelul SNC (cuplat cu canalul pentru ionii de clor).
➢ Legarea GABA de receptorul specific deschide canalul pentru clor, ionii de clor negativi intră în neuron, astfel scăzând excitabilitatea neuronală.
2. Alti neurotransmitatori actioneaza pe receptori, iar modificarile de conformatie ale acestora activeaza sistemele mesagerilor secunzi (AMPc, inozitol trifosfat, diacil-glicerol, calciu). Cuplarea cu mesagerul secund este realizata de catre proteina G membranara. Modificarile mesagerilor secunzi determină modificarile proprietatilor chimice ale membranelor postsinaptice. De exemplu, mesagerii secunzi activează proteinkinazale. Acestea realizeaza fosforilarea canalelor ionice, ceea ce modifica probabilitatea ca aceste canale sa se deschida la stimulul adecvat.
	Alcoolul elibereaza adenozina, creste fluxul ionilor de clor în neuron, inhiba influxul calciului în neuron, deci are actiune sinergica cu GABA şi actiune antagonica glutamatului.
	La nivelul sistemului nervos central (SNC), etanolul amplifica reactiile oxidative, ceea ce favorizeaza modificarea raponului NAD/NADH. Consecutiv se acumuleaza 3,5-dihidroxi-fenilacetaldehida care, prin combinare cu dopamina, da nastere tetrahidropapaverolinei, alcaloid apropiat de morfina. Se poate explica în acest mod toleranta pacientilor la stimuli nociceptivi, mergând pana la "indiferenta la durere".
	Efectele etanolului predomina însă la nivelul sistemului nervos periferic (SNP), unde afectarea este frecvent dubla: mai ales toxica şi în mod accesoriu carenţială:
• actiunea directa a etanolului determina o axonopatie distala ("dying-back neuropathy") - cea mai obisnuita forma de reactie a SNP la toxine şi element patogenic  esential  al   SBB. Degenereaza capetele distale ale axonilor, cu evolutie proximala spre corpul neural. Teaca Scwann este respectata şi asigura regenerarea axonala lenta (explicand caracterul trenant al leziunilor neurotrofice).
• atingerea carentiala este accesorie şi la ea contribuie 3 deficite:
➢ protidic,
➢ vitaminic,
➢ enzimatic (prin afectarea functiei de sinteza hepatice).
	Deficientele câtorva vitamine (mai ales tiamina) afecteaza metabolismul neuronal, conducand la disfunctii şi distrugeri ale neuronilor, celulelor gliale (şi celulelor endoteliale în anumite zone vulnerabile ale creierului). în afara vitaminei B1, şi alte deficiente de vitamine din grupul B sunt comune la alcoolici şi se asociaza cu tulburari neurologice (neuropatii periferice, paralizii ale nervilor oculomotorii).
	Deficienta de vitamina E (Amelia M, 1990) se asociaza cu un sindrom neurologic caracterizat prin lipsa coordonarii musculare (ataxia mersului), slabiciune neuromusculara şi incoordonare motorie.

Aspecte clinice ale SBB
	Expresia clinica a SBB se organizeayă în jurul a doua sindroame: sindromul
neurotrofic şi sindromul neurologic.

I. Sindromul neurotrofic este constituit din manifestari cutanate şi osteoarticulare.
	Sindromul  cutanat este deseori revelator al bolii şi consta în trei tipuri de leziuni:
i. ulcere neurotrofice
ii. hipertrofia tegumentelor piciorului
iii. tulburari trofice diverse şi tulburari vasculare.
	Ulcerele neurotrofice sunt poliforme, dar se disting de ulcerele de alta cauza  prin   faptul ca sunt indolore. Ulcerele perforante realizeaza aspectul de ulceratie profunda, atona, fara tendinta spontana la vindecare şi localizata în mijlocul unei hipercheratoze preexistente. De aceea marginile sunt nete, taiate drept şi keratozice.
	Malul perforant plantar are topografie caracteristica, corespunzand celor trei puncte de sprijin plantar fiziologic. Ele sunt, în ordine descrescatoare a frecventei:
➢ capul distal al metatarsianului I
➢ capul distal al metatarsianului V
➢ călcâiul.
	De-a lungul evolutiei bolii, modificarile de statică ale piciorului pot determina schimbarea sediului obisnuit al MPP (ex: MPP aparut în pozitie mediana la nivelul antepiciorului).
	Ulcerele perforante pot apare prin frecare pe hiperkeratoze preexistente.
	Ele se localizeaza preferential pe un tegument supus frecarii iterative în punctele expuse (fata dorsala sau ventrala a degetelor piciorului, marginea laterală a piciorului şi mai ales marginea laterală V sau nivelul primei articulatii metatarso-falangiene). Este vorba de un conflict picior - încălţăminte.
	Procesul de declansare consta fie în ruperea unei flictene (aparute sub stratul cornos), fie evolutia unei zone tegumentare hiperkeratozice.
	In faza de debut ulceraţia este superficiala, intereseaza dermul. în formele cronice şi neglijate se produc denudarea şi distrugerea aponevrozelor, fasciilor şi tendoanelor.
	Ulceratia are un caracter neinflamator, este rotunda sau ovala, cu diametrul de 1-3 cm. Evolutia este lenta, torpida, mai putin în suprafata şi mai mult în profunzime.
	Hipertrofia   tegumentară este fie globala la nivelul piciorului (contribuie la aparitia aspectului globulos al piciorului, "picior de elefant"), fie localizata la unul sau mai multe degete (ex: la nivelul halucelui, cu aspect pseudogutos al acestuia).
	Survine independent de ulcerul cronic şi evolueaza mai ales paralel cu osteoartropatia. Realizeaza o infiltrare ferma, ce nu lasa godeu şi confera piciorului aspectul globular şi convex anterior. în cursul episodului acut de artropatie poate lua aspect inflamator.
	Tulburările trofice sunt:
➢ aspectul neted şi lucios al pielii;
➢ stare diskeratozica, uneori ichtioziformă;
➢ onicodistrofie;
➢ tulburari sudorale (hiperhidroza plantelor, picioarelor.)
	Eritroza difuză, cu temperatura tegumentelor crescuta, cu pulsatii arteriale crescute  se  datoreaza  modificarilor de  circulatie. Există o deschidere a şunturilor  arterio-venoase care favorizeaza ischemia tesuturilor şi aparitia tulburarilor trofice. 	Tulburarile vasomotorii nu sunt constante decat la bolnavii cu boala avan-
sata.

 	Sindromul neurotrofic osteoarticular consta intr-o osteoartropatie la nivel metafalangian; leziunile sunt rapide, intense; leziunile osoase le preced pe cele articulare.
	La nivelul osului se produce o resorbtie crescuta datorata vasodilatatiei şi o resorbtie osteoclazica. Leziunile cartilajului, constante, sunt secundare leziunilor osului subcondral şi constau în fisuri, eroziuni, pensarea spatiului articular, dezgolirea osului subcondral.
	La nivel capsulo-sinovial exista o inflamatie cronică aseptica, cu infiltratie celulara redusa, cu sinoviala congestionata şi ingrosata, cu capsula şi ligamentele distensionate (ceea ce determina o instabilitate articulara, cu aparitia de subluxatii).
	Clinic, osteoartropia se manifestă astfel: zona articulara se tumefiaza brusc sau insidios, edemul este dur şi nu lasa godeu. Mobilizarea articulatiei la debut este usoara, nedureroasa.
	Evolutia poate conduce la deformari complexe ale piciorului:
➢ subluxatii ale degetelor (aspect de "degete în ciocan")
➢ fracturi osoase
➢ tasare a antepiciorului datorita resorbtiei progresive a metatarsienelor (radiologic aspectul metatarsianului este de "acadea pe jumatate supta")
➢ prabusirea   boltii   plantare,   cu   largirea   piciorului,   datorata   resorbtiei
➢ fragmentare a osului tarsului.
	Rezultatul final al acestor deformari este "piciorul de elefant" sau "piciorul cubic" (Gobell şi Runge). Osteoartropia contribuie la tulburarile de statica şi de mers.
	Observatie: la alcoolicii cronici, în doua treimi din cazuri exista o miopatie musculara scheletica care nu e consecinta unei neuropatii şi care e responsabila de dificultaţile de mers, slabiciune musculara, crampe musculare şi cadere frecventa a bolnavului.
II. Sindromul neurologic
	Factorul constant il reprezinta analgezia. Tulburarile neurologice preced leziunile cutanate şi pot constitui luni sau ani de zile singura manifestare a bolii.
	Tulburarile de sensibilitate sunt cu disociatie de tip siringomielinic (disociatie termoalgezică, cu atingerea preferentiala a sensibilitatii termice şi dureroase). Tulburarile apar initial distal şi urcă progresiv (dispozitie în pantof, apoi în soseta, apoi în ciorap) şi constau în parestezii, dureri fulgurante, crampe nocturne, lipsa de coordonare la mers. S-au mai descris: absenta sensibilitatii vibratorii, absenta sau diminuarea reflexului achilian.
	Neuropatia trebuie explorata printr-un exanien clinic complet care sa testeze motricitatea, reflexele şi sensibilitatea. Daca este de tip axonal, abolirea reflexelor se produce frecvent doar pentru  reflexul  achilian, iar alterarea sensibilitatii se face pentru  sensibilitatea termica şi dureroasa. Daca neuropatia este de tip mixt, abolirea reflexelor este mai difuza (cu abolirea notabila a reflexului rotulian) iar atingerea sensibilitatii se face mai ales pentru sensibilitatea tactila profunda.

Diagnosticul paraclinic al SBB
	Este importanta diagnosticarea SBB în stadiu incipient şi acest deziderat se poate realiza în principal prin examen neurologic paraclinic.
a) Mijloace:
• EMG (electromiograma) - se cauta semnele de denervare cronică ale muschilor tibial anterior şi pediosi.
• VCN (viteza de conducere nervoasa) la nivelul nervilor sciatic  popliteu extern (SPE) şi sciatic popliteu intern (SPI):
• Motorie
• Senzitiva
• Globala
• amplitudinea raspunsului nervului fa stimulare.
b) Rezultatele:
• În neuropatia de tip axonal sunt alterati preferential parametri ce exploreaza amplitudinea fata de cei ce exploreaza viteza.
• În neuropatia de tip demielinizant sunt alterate preferential vitezele şi nu amplitudinea.
• În neuropatia de tip mixt, modificarile se intrica.
	Examenul ortopedic - radiologic pune în evidenta modificarile osoase şi articulare
• osteoporoza difuza a metatarsienelor şi falangelor (initial)
• osteoliza şi geode
• sechestre osoase
• scurtari şi telescopari osoase
• aspect de acadea pe jumatate supta a metatarsienelor
	Scintigrafia este astazi deosebit de valoroasa, ea permitand diagnosticul precoce al ieziunilor osoase, în absenta oricaror modificari radiologice; surprinde zone de hiperfixare la nivelul osaturii piciorului.
	Examenul vascularizatiei se poate face prin:
• oscilometrie - arata hiperpulsatilitatea arteriala
• reografie, pletismografie - arata modificari ale fiuxului arteriolocapilar
• oximetrie venoasa - arata arteriolizarea venoasa
• termografie cutanata.

Evoluţia şi prognosticul SBB
	Daca SBB este surprins în faza incipienta (neuropatie şi modificari minore cutanate) şi consumul de alcool este oprit, prognosticul SBB este favorabil. Dar cel mai adesea SBB este surprins în fazele tardive, cu ulcer perforant şi osteoatropatie, când prognosticul devine nefavorabil.
	Daca consumul de alcool nu este oprit, suma modificarilor cutanate şi osteoarticulare conduce la un picior mutilat care transforma bolnavul intr-un dependent social.
	Leziunile cutanate din SBB nu au tendinta de vindecare spontana, de aceea necesita ingrijiri de lunga durata, sunt rezistente la tratamentele uzuale şi recaderile sunt frecvente.
	Evolutia se poate face spre abcedare sau fistulizare, iar cazul poate fi rezolvat prin interventie chirurgicala. Amputarea transformă şi ea bolnavul intr-un dependent social. Pe bontul chirurgical poate reaparea malul perforant plantar.
	Prognosticul este înrăutăţit de acele situatii în care sistemul nervos este agresionat suplimentar (diabet zaharat sau denutritie).

Profilaxie şi tratament
	Preventia primara a SBB consta în încadrarea intr-un model de consum ocazional de etanol.
	Prevenţia secundara a SBB consta în stoparea consumului de alcool şi ameliorarea starii de nutriţie a organismului. Profilaxia locala presupune o igiena locala riguroasa, încaltaminte potrivita, evitarea traumatismelor, a frecarilor mecanice, evitarea ortostatismului prelungit, a expunerii picioarelor la frig, umezeala.
	Tratamentul general are ca obectiv oprirea consumului de alcool.
	Tratamentul etiologic se adreseaza cauzelor neuropatiei.
1) Regim igieno-dietetic:
• oprirea consumului de etanol
• îmbogatirea dietei cu vitamine B1, B2, B6, B12, PP.
• repaus la pat
2) Vitamine sub forma medicamentoasa şi corectarea dezechilibrelor nu-
tritionale asociate unei eventuale hepatopatii, enteropatii, prin hepatoprotectoare etc.
	Tratamentul patogenic se adreseaza vasculopatiei. Corectarea sunturilor arterio-venoase se poate face prin:
1) Tratament medical: Tartrat de ergotamina 2-3 mg/zi, cu efect vasoconstrictor
2) Tratament chirurgical: ligatura arterei pedioase ar reduce hipervascularizatia locala
3) Tratamentul simptomatic se aplica acelor cazuri avansate cu mutilari ce împiedica functionalitatea piciorului şi consta în tratamentul ortopedic corectiv al subluxatiilor, luxatiilor.
	Tratamentul local al ulcerului perforant se face cu antiseptice şi cicatrizante, iar în caz de suprainfectie, cu antibioterapie. Fistulele, abcesele pot cere un tratament chirurgical care consta adeseori în amputatie.






CAPITOLUL VIII
IMPLICAŢII ALE PATOLOGIEI ALCOOLICE PSIHIATRICE ÎN DERMATOVENEROLOGIE

	Exista patru nivele ale consecintelor psihopatologice ale abuzului cronic de alcool (Cornuţiu G., 1994):
1) nevrotiform (insomnii, cosmaruri, inapetenta, simptome vegetative nocturne şi diurne).
2) psihopatoid (comportament exploziv, agresiv, relatii dizarmonice familiale,
rejectare a tratamentului şi a spitalizarii, iritabilitate continua). Reflecta modificarile
de personalitate ale alcoolicului.
3) psihotiform (episoade confuzive, halucinoza, simptome paranoide).
4) organic cerebral (consecintele organice pe SNC şi sistemul nervos periferic).
	Relatia specifica cea mai studiata în cazul patologiei alcoolice este cea cu depresia. Alcoolicii cu depresie au un risc suicidar crescut de 10-15%. Suicidul poate esua, dar pot rămane grave mutilari dupa astfel de încercari, inclusiv la nivelul cutanat. O tulburare psihica primara se poate prezenta la dermatolog ca dismorfofobie, prurit, delir de infestare cu paraziţi şi ca tulburari factice (Shepard, 1986). Tulburarile tegumentare factice includ dermatitis artefacta, adică leziuni autoprotectoare, de obicei arii de necroza superficiala (Oxford, 1994). Bolnavul se poate prezenta la medic cu contuzii, echimoze, escoriatii inexplicabile, arsuri inexplicabile, răni anfractuase. 
	Tulburarile psihice care predispun la accideni sunt:
1) de afect (iritabilitate, manie)
2) neurocognitive (deficit de atentie, dificultaţi de concentrare, modificari ale sensului timpului)
3) de activare (somnolenţă)
4) de raspuns timologic (tremor, incoordonare, ataxie, hiperreflectivitate).
	În alcoolismul cronic scade serotonina în creier şi acest mecanism ar explica comportamentul impulsiv, violent al alcooliciior.
	Testele neuropsihologice relevă deficite în capacitatea vizuospatiala, în eficienta psihomotorie (procese importante în viaţa de zi cu zi). De exemplu, capacitatea vizuospatiala e utilizata de o persoana pentru organizarea şi analizarea câmpului vizual. Această incapacitate poate afecta abilitatea de a conduce automobilul. 75% dintre alcoolici exprima o forma de incapacitate cognitiva. Grant (1984) observă că deficientele neuropsihologice nu sunt evidente la alcoolicii care sunt intacţi medical şi care nu au istoric de traumatism cranian.
	Hemeralopia, cuplata cu creşterea timpului de reactie şi cu scăderea atentiei, poate expune alcoolicul la un risc mare de accidentare, chiar atunci când nu este în stare de ebrietate.
	Deficienta de vitamina E se asociază cu un sindrom neurologic caracterizat prin lipsa coordonarii musculare (ataxia mersului), slabiciune musculara la bolnavii cu alcoolism şi boala colestatica de ficat (Sokol, 1983).
	Efectul alcoolului pe diferite reflexe şi pe incoordonarea motorie este mai crescut la alcoolicul vârstnic (Kalervo Kiianma,1990).
	Encefalopatia Wernicke se caracterizează prin afectarea functiei vizuale (paralizii ale muschilor globilor oculari), ataxie.
	Indivizii alcoolici adorm adesea cu ţigara aprinsa sau provoaca incendii. Cei saraci se incalzesc adesea, iarna, cu surse de caldura inadecvate (Lester Mc.Haddad. ,1990). în incendii, pot capata arsuri de diferite grade. 
	Vatamarile corporate se pot produce în cursul comelor (intoxicatie etanolica acuta, coma metabolica, coma hiperosmolara) sau în timpul convulsiilor. Convulsiile sunt de obicei de tip "grand mal" şi pot insoti intoxicatia acuta, sindromul de întrerupere, leziunile cerebrale. paroxismele induse de alcool ale epilepsiei idiopatice.

Alcoolismul cronic şi bolile transmise sexual
	Incidenta afectiunilor raspandite pe cale sexuala este în continua creştere. Bolile transmise sexual sunt importante prin frecventa şi prin repercusiunile asupra sanataţii publice (numar de avorturi, sterilitate, patologie şi mortalitate perinatala, patologie genitourinara etc.), de aceea este important studiul fiecarui factor implicat în favorizarea contractarii bolii veneriene. Un astfel de factor este comportamentul sexual, care este influentat de consumul de alcool cronic şi acut.
	Alcoolul face parte dintre substantele care pot influenta gandurile, emotiile, somnul, apetitul, functiile sexuale, deci interrelatiile sociale, astfel ca alcoolismul se incadreaza în grupul toxicomaniilor.
	Consumul de alcool în cantitati mari produce, peste o anumitii alcoolemie, starea de euforie, dezinhibitie, anxioliza şi supraevaluare a eului. Consumul unic sau scurt de etanol creste productia şi eliberarea de dopamina din cateva arii cerebrale şi creeaza astfel afectul de placere.
	Pe un lot semnificativ (Cornuţiu.1994), motivatiile celor ce beau au fost urmatoarele: 
• obligatoriu la celebrari (54%), 
• la intalnirile cu prietenii (53%), 
• anxioliza (15%), 
• castigarea increderii în sine (20%), 
• lipsa preocuparilor (9%). 
	Analiza motivatiilor ne releva cele mai frecvente circumstante în care se cosuma alcoolul: petrecerile, intalnirile amicale şi cele mai frecvente "beneficii" pe care alcoolicul le asteapta de la băutura: anularea anxietatii, a realitatii, a nesigurantei, a inutilitatii.
	Dar "beneficii" identice (paleative şi artificiale aşa cum sunt), pot fi aduse, uneori, pentru alcoolicul în stare de euforie, de un raport sexual intamplator, cu persoane cunoscute în imprejurarile petrecerilor şi ale intalnirilor cu prietenii. în stadii avansate de boala se adauga uneori lipsa de discernamant (de exemplu în psihoza Korsakoff).
	Consumul excesiv, acut, de alcool favorizeaza experientele sexuale numeroase (Bieder,1985).
I. Cresc riscul contractarii unei boli venerice:
• Experience sexuale multiple
• Parteneri multipli, parteneri ce au parteneri multipli (ex: prostituate)
• Ignorarea existentei unor simptome sau leziuni la parteneri
• Anumite practici sexuale, care favorizeaza contactul zonei genitale cu afectiuni inflamatorii orale
• Ignorarea, în conditiile date de provizorat absolut, a inijloacelor de protectie
• Ignorarea boiii aparute (daca nu este grava simptomatic).
II. O alta relatie intre alcoolism şi bolile transmise sexual este precipitarea apariţiei porfiriei cutanate tardive în conditiiie imbolnavirii de SIDA sau de hepatita C a alcoolicilor. Virusul hepatitei C este probabil principalul factor al afectarii hepatice a pacientii cu PCT (Fargion S.,1992). Infectia HIV asociata cu factori toxici (alcoolism cronic) sau virali ar putea contribui la declansarea precoce a unei PCT latente pana în acel moment (Soriano E.,1993).
III. In cursul terapiei unor boli venerice, consumul de alcool trebuie sistat. Infestarea cu Trichomonas vaginalis trebuie tratata cu Metronidazol (de exemplu cate 400 mg, de 2 ori pe zi, 5 zile, sau o doza unica de 2g). Pacientul trebuie sa fie avertizat asupra posibilului efect Disulfiram-like (Antiabuse-like) al acestui medicament atunci cand se consuma alcool în aceeasi perioada. Daca pacientii nu sunt instruiti, ei vor renunta mai repede la tableta decat la alcool. Uneori se recomanda spitalizarea pentru supravegherea tratamentuiui (Michael Adler, 1990, Solanescu M., Petrea S.,1993). Mecanismul ar fi urmatorul: Metronidazolul inhiba alcool dehidrogeneza hepatica şi mentine nivelul alcoolemiei ridicat un timp mai lung.

Sindromul de întrerupere, sevrajul alcoolic
I. Sindromul de întrerupere.
	Dependenta fizica este cea mai importanta problemă careia medicul trebuie sa ii faca fata. Dependenta fizica de alcool se instaleaza rapid (chiar dupa 3 zile), posibil dupa prima doza. Tratamentul alcoolicului cronic în orice spital il va priva de alcool şi medicul va fi pus în fata sindromului de intrerupere, cu grade variate de severitate, în functie de doza medie consumata, de frecventa şi de durata administrarii.
	Cunoasterea sindromului de intrerupere de catre medic este extrem de valoroasa pentru urmatoarele motive:
• Poate fi primul indicator al alcoolismului cronic.
• Intra în diagnosticul diferential cu multe stari acute de boală. Un diagnostic  diferential  dificil  este  acela  intre  delirum tremens  şi  o  hipertiroidie  (o "furtuna tiroidiana").
• Poate   fi   letal   în   cazurile   severe   sau   asociate   cu   complicatii medicale,   chirurgicale   ale   alcoolismului cronic (traumatisme   craniene,  fracturi costale, boli intercurente ca infectiile pulmonare, hipoglicemie, pancreatita, malnutritie, stare generala alterata)-(L.Bieder,1985, Lester Mc.Haddad,1990).
	Sindromul de intrerupere are doua forme:
1. Forma blanda se prezinta cu tremor, anxietate, insomnie, inrosirea tegumentelor, agitatie, greata, voma, transpiratii, care apar la 6 - 8 ore de la sistarea consumului. Unii alcoolici, cu complicatii medicale sau chirurgicale, pot suferi reactii mai severe:
a. halucinoza vizuala, auditiva sau tactila (Halucinoza alcoolica)
b. dezorientare totala
c. complicatii medicale ale sindromului de intrerupere.
2. Forma severa (Delirum tremens). Apare de obicei la 48-72 h dupa sistarea consumului. Se caracterizeaza prin tremor, agitatie intensa, confuzie, dezorientare, paranoia, halucinatii "horrors" (de groaza), modificari vegetative (transpiraţii profuze şi febra, tahicardie, hiperventilatie, hiper- sau hipotensiune arteriala).
	In complicatiile medicale sau chirurgicale ale alcoolismului subiacent se pot produce: 
• complicatii medicale aie sindromului de intrerupere
• coma 
• moarte. 

II. Prevenirea sindromului de întrerupere
	Prevenirea  sindromului  de  intrerupere  se  face  printr-un  tratament ce urmareste reechilibrarea functiiior metabolice dereglate de alcool:
• Rehidratarea este necesara în aproape toate cazurile ia internare (Cornuţiu G.,1994). Ceaiurile indulcite asigura şi un aport glucidic.
• Vitamina B1, 2 - 20 mg/zi în functie de evolutia simptomatologiei, oral. Are rol în  metabolismut  glucidic.  
• Vitamina B6  pentru rolul sau în metabolismul aminoacizilor, trebuie sa suplimenteze necesarul zilnic cu 2 mg.
• Vitamina B2 pentru rolul sau în metabolismul aminoacizilor nucleici trebuie sa suplimenteze necesarul zilnic cu 5 – 10 µg. Se administreaza dimineata, ţinând cont de ritmurile circadiene de metabolizare.
• Vitamina C, pentru proprietăţile ei redox şi pentru ca necesitatile ei depind de intensitatea metabolismului, se administreaza 50 - 100 mg/zi.
• Medicamentele reparatorii hepatice, pentru ca în general exista un grad de afectare hepatica. Aspartatul, 1 g/zi (4   fiole), regleza naveta malat-aspartat hepatocitara, prin ea raportul NADH/NAD, cantitatea de lactat, pH-ul lichidian. Alcoolicii varstnici necesita doze minime sau de excludere, altfel pot face episoade confuzive dupa administrare (neurotoxicitate).
• Tranchilizante de tip benzodiazepine. Se leaga de receptorii benzodiazepinici de pe receptorii GABA  şi previn  sindromu! de intrerupere prin contrabalansarea deficientei GAEA. Dozele sunt individualizate, reglate prin tatonare, duble vesperal pentru ca simptomele starii de sevraj apar în general seara, dureaza noaptea şi   pot regresa diurn, în functie de alternanta ciclica vegetativa circadiana simpatic/parasimpatic. Durata de administrare nu trebuie sa fie mare deoarece pot da sindrom de dependenţă şi implicit sindrom de întrerupere.
	Unii autori mai propun (Cornuţiu G.,1994):
• Glucoza hipertona  i.v.  50-100 ml  glucoza  33%, cu insulina.  Necesara metabolismului neural în refacere şi invingerii hiporeceptivitatii depresivilor la insulină.
• Vasodilatatoare cerebrale care combat hipoperfuzia cerebrala, asociate sau nu cu Valproat de sodiu.

III. Tratamentul sindromului de întrerupere 
	Tratamentul sindromului de întrerupere umareste prevenirea convulsiilor, a delirumului, a aritmiiior:
• Reecbilibrarea hidroelectrolitica combate deshidratarea, hipopotasemia   şi hipofosfatemia (mai ales cand se administreaza şi cantitati mari de glucoza) şi hipomagnezemia (existenta la alcoolicul care nu ia antiacide pe baza de Mg).
• Glucoza cu insulina i.v.
• Vitaminele (in special tiamina şi alte vitamine solubile) sunt esentiale.
• Exista date ca administrarea acuta de carbohidrate la un malnutrit poate sa precipite deficienta tiaminei şi sa agraveze encefalopatia şi este mai sigura administrarea de 100 mg tiamina tuturor alcoolicilor în sindrom de intrerupere.
• Benzodiazepinele reprezinta medicamentele de electie pentru tratarea simptomelor sindromului de intrerupere şi prevenirea convulsiilor. Modul de administrare: oral, i.m. sau i.v. (in urgenţă). Cea mai buna medicatie este Oxazepam, pentru ca nu se acumuleaza la pacientii cu afectiune hepatica; dezavantaj: nu se poate administra i.v. Doza de benzodiazepine trebuie scazută treptat dupa 4 sau 7 zile, deoarece altfel apare sindromul de întrerupere la benzodiazepine. Rezultate mai bune se obţin prin asociere cu Fenitoina, la pacientii cu istoric de convulsii.
• Alte variante de tratament posibile, mai pufin eficiente şi mai periculoase:
o Diazepam (Valium) sau Clordiazepoxid (Librium) au timpul de înjumătăţire mare şi trebuie date cu precautie.
o Fenitoina folosită de rutina în sindromul de intrerupere este controversată. Ea nu trebuie mentinuta în terapie dupa perioada de intrerupere cu excepţia pacientilor cu epilepsie, pentru ca poate determina ataxie.
o Beta-blocantele interfera cu activitatea adrenergica, pot avea eficienta şi pot scurta spitalizarea, dar sunt probabil prea periculoase pentru o folosire de rutina.
o Fenotiazinele au efecte adverse periculoase: hipotensiune posturala, sindroame extrapiramidale, alterarea termoreglarii, scăderea pragului convulsiv, multe modificari dermatologice şi hematologice.
o Antihistaminiciele se pot folosi dar sunt mai putin eficiente în prevenirea convulsiilor ca alte medicamente. La pacientii mai varstnici pot conduce la retentie de urina, constipatie şi confuzie.
o Paraldehida a fost folosita multi ani. S-a renuntat datorita frecventei mari a reactiilor adverse, mirosului dezagreabil, agravarii modificarilor metabolice şi pentru ca este periculoasa în injectare intramusculara.
• In "crizele de întrerupere" (convulsii), se preferă administrarea de doze scazute de Diazepam i.v. şi doza de incarcare de Fenitoina. 
	Erori de tratament:
• Ignorarea diagnosticului de boala alcoolica în fazele precoce, la femei, la adolescenti, şi tratament exclusiv al complicatiilor medicale ale bolii. Diagnosticul tardiv duce la esec terapeutic şi recaderi, ceea ce incurajeaza ideea ca tratamentul este inutil şi ca trebuie renuntat la terapia bolii de baza.
• Continuarea consumului de alcool în doze mici pentru prevenirea şi tratamentul sindromului de intrerupere mentine modificarile metabolice produse de alcool şi consecintele psihologice sunt de asemenea de nedorit.
• Tratarea exclusiva a sindromului de intrerupere şi a complicatiilor medicale ale alcoolismului cronic, fara reabilitarea pe termen lung, serveste numai ca alcoolicul sa devina suficient de sanatos pentru a se intoarce la comportamentul anterior






CAPITOLUL IX
ALCOOLISMUL CRONIC ŞI IMUNOLOGIA
 

	Eczema discoidă şi infectiile superficiale sunt mai frecvente la marii băutori. În alcoolismul cronic sunt alterate rezistenţa specifica şi nespecifică a organismului.

Infecţiile bacteriene superficiale şi generale
	Intoxicatia alcoolica perturba profund mecanismele de aparare antibacteriană, inducând o neutropenie, o alterare functionala a polimorfonuclearelor şi macrofagelor, scăderea activitaţii complementului, scăderea activitatii antibacteriene a serului, o perturbare a imunitatii celulare şi umorale (McGregor R.R.,1986).
	Poate exista un grad de granulocitopenie cronică, dar frecvent acesta se releva în conditiile apariţiei unei infectii acute (L.Bieder, 1985).
	Scăderea precursorilor seriei albe şi granulocitopenia ar fi dependente de o alterare a funcţiei sistemului reticuloendotelial şi de scăderea acidului folic (alti autori); dispar în abstinenţă.
	Un defect de aderenta a polinuclearelor la celulele endoteliale şi de mobilizare conduce la o scădere a fluxului lor şi a disponibilitatii la sediul infectiei. În schimb, mobilitatea intrinseca, chemotactismul, fagocitoza, capacitatea de liza bacteriana intracelulara a polimorfonuclearelor sunt putin influentate (M.Strobel, Ph.-Ertlen,1993). Dupa alti autori scade capacitatea leucocitelor de a migra spre focarul inflamator.
	In hepatita alcoolica acuta, subacuta şi în ciroza hepatica alcoolica bolnavul prezinta frecvent leucocitoza, dar datorita alterarii diapedezei, susceptibilitatea la infectii este de asemenea crescuta (V.Belis,1988). în hepatita alcoolica subacuta poate exista leucopenie prin alterari medulare.
	Productia de TNF de catre macrofagele alveolare ale splinei intoxicate, ca raspuns la o stimulare prin lipopolizaharidele peretului bacterian, creşte (Nelson S.,1989).
	Limfocitele sensibilizate la hialinul alcoolic în hepatopatia alcoolica, elaborează factori de inhibitie ai migrarii (V.Banciu,1991):
• Factor de inhibitie a migrarii macrofagului (MIF)
• Factor de inhibitie a migarii macrofagului (antigen-specific)-(SMIF)
• Factor de inhibitie a migrarii granulocitelor neutrofice (LIF). 
	Aparitia piodermitelor depinde atat de numarul, virulenta şi toxigenitatea microorganismelor ce colonizeaza la un moment dat tegumentul cat şi de rezistenta gazdei. Raportul dintre germenele infectat şi organism poate fi modificat de o serie de conditii de ordin general (alcoolism, tulburari de nutritie, carente vitaminice) sau de factori locali (hipersudoratia, igiena deficitara), care sunt frecvente la marele alcoolic (Dermatovenerologie, 1993).
	Alcoolismul favorizeaza aparitia furunculelor , iar seboreea (vezi dermatita seboreică) la alcoolici are rol predispozant.
	Erizipelul este mai des intainit în malnutritie, alcoolism. El se poate complica cu o limfangita acuta streptococica la pacienţi cu o reactivitate imunologica deficitară (alcoolici).
	In avitaminozele PP (pot aparea la alcoolici), se poate exacerba flora cavităţii bucale, cu inducerea unor manifestari severe de stomatita acuta infectioasa, chiar cu aspect de stomatită gangrenoasă.
	O discuţie aparte merită asocierea de purpura fulminans cu pneumococie şi alcoolism cronic. Alcoolismul are un rol important în morbiditatea şi mortalitatea în infectiile severe cu pneumococ.
	M. Strobel gaseste că 33% din pacienţii cu infectii cu pneumococ sunt alcoolici (2003).  Alcoolismul este factorul de risc cel mai important în etiologia pneumocociilor şi este pe primul loc în meningitele cu pneumococ ale adultului, daca excludem meningita posttraumatica (Coquin Y.,1982).
	Infectiile cu pneumococ sunt una din primele cauze de moarte prematură la alcoolici (mortalitatea este 30% în pneumonie, 60-90% în bacteriemie sau meningita). Mortalitatea în pneumonie este peste 50% când exista criterii de gravitate: sex feminin, neutropenie, şoc, insuficienţă renală.
	Asocierea alcoolism - neutropenie - bacteriemie cu pneumococ creste mortalitatea la 84% (Ricome M.JL.,1999).
	Mortalitatea prin sepsis pneumococic a ramas constantă în ultimii 20 de ani şi nu se expIică prin dezvoltarea de suşe rezistente la penicilină (doar 11 % din suşe, rezistente, în Franţa 2000). Nivelul mortalitaţii nu a fost influentat de tehnicile de ingrijire intensivă.
Rezultă că pneumopatiile, chiar aparent banale, şi mai ales sepsisurile la alcoolici reprezintă o urgenta absoluta. Pe pneumococul rezistent la penicilină trebuie administrate fara întârziere antibiotice intravenoase: Imipemen, Ceftriaxona, Cefotaxim (bune pentru ca actionează şi pe germenii Gram negativi). Macrolidele şi fluorquinolonele nu isi au locul în aceasta terapie.
	In această urgenţa, orice semn care sugerează diagnosticul de pneumococie sau atrage atenţia asupra unui alcoolism subiacent este important. Un astfel de semn este purpura fulminantă, ce poate avea aspect necrotic.
	Purpura fulminans se asociază de obicei cu meningococemia. Cca asociata cu pneuniococemia este descrisa la două categorii de bolnavi:
1. "asplenici" (splenectomie, asplenie congenitala sau functionala)
2. cu splina normala, în trei situatii:
a. mari alcoolici cu sau fară ciroza hepatica (Strobel M.,2003)
b. insuficienta respiratorie cronică
c. imunodeprimaţi
	In plus, ultimele două situatii pot aparea la alcoolici. Bronsita cronică este o complicaţie tardivă dar frecventă la alcoolici, mai ales dacă sunt şi mari fumatori (Bieder,1999).
	Deoarece infectiile cu pneumococ recidivează (datorita raspunsului imun slab şi alterării mecanismelor de apărare pulmonara), unii autori sustin vaccinarea antipneumococică la alcoolicii cronici.

Eczema în alcoolismul cronic
	Eczema discoidala este mai frecventa la marii băutori (Higgins E.M.,2002) şi se coreleaza cu modificările imunitatii.
	Snyder studiaza hipersensibilitatea cutanata intarziata şi testul transformarii limfoblastice (TTL) la concavalina A şi la fitohemaglutinină. Rezultatele pledeaza pentru o deprimare a imunitatii celulare constatate în hepatopatia alcoolica.
	În hepatita etanolica scad semnificativ în singe limfocitele T. Testul rozetei eritrocitare e modificat în hepatita alcoolică şi în ciroza activa. Dupa unii autori mecanismul scaderii limfocitelor T serice ar fi efectul toxic direct al alcoolului. Alti autori (Grossman, 2001) au demonstrat experimental ca scăderea raspunsului imun se datoreaza actiunii etanolului asupra timusului.
	După Kawanishi exista un deficit reversibil de limfocite T supresoare în sângele periferic datorat actiunii directe a alcoolului, a metabolitilor sai sau datorită malnutritiei.
	In hepatita alcoolica se constata pozitivarea testelor de alergie cutanata şi exista o creştere a TNF-seric.
	Limfocitele B sunt hiperreactivate şi elaboreaza factori blastogenici, de inhibiţie a migrarii, citotoxici, fibrogenici, de transfer, anticorpi antihialin alcoolic hepatic, anti-membrana hepatocitara, antifibră musculara neteda.
	Exista o hiperglobulinemie policlonală, cu predominanta IgA, datorita hiperstimularii sistemului imun, secundară cresterii permeabilitătii digestive intestinale pentru antigenele digestive şi pierderii functiei de filtru a ficatului (disfunctia celulelor Kupffer, anastomoze portocave).
	In hepatita alcoolica şi în ciroza, Gauci a relevat complexe imune circulante, corelate cantitativ cu severitatea bolii hepatice: 5 mg/1 (martori), 15 mg/1 (steatoza), 60 mg/1 (ciroza). Mecanismele cresterii complexelor imune circulante ar fi:
a. mecanisme nespecifice: scade epurarea si/sau creste permeabilitatea intestinala pentru antigene, eliberarea de ADN nativ prin necroza hepatica determina formarea de Anticorpi antiADN.
b. mecanisme specifice: alterarea antigenitatii membranelor hepatocitare de catre alcool.
c. în ciroza: defect de eliminare hepatica a antigenilor alimentari.
	Complexele imune circulante conţin IgA sau IgG. 
	Acţiunea favorabilă a sevrajului se exercită la nivel imunologic celular şi umoral: scad limfocitele T, cresc limfocitele B, se redreseaza configuratia subpopulatiilor (cresc limfocitele T1, scad limfocitele T2).
	Chiar în absenta hepatopatiei alcoolice, mecanismele imune pot fi alterate datorita carentei de Zn în organism. Prin efectele sale pe timus (V.Banciu, l991), Zn-ul intervine în reglarea statusului imun celular.


Cancerul de piele şi mucoase şi alcoolismul cronic
	Datele din litaratura sunt reduse, contradictorii, şi constau predominant în enumerarea unor observaţii, mai puţin în aprecieri şi concluzii.
	Lista anuala a principalelor 15 cauze de deces la marii băutori, publicata de National Center for Health Statistics (2003), contine şi tumorile maligne de buze, cavitate bucala şi melanoamele maligne de piele.
	Dupa V.Belis, rolul alcoolismului în mortalitatea generala se datoreaza şi asocierii cu neoplasmele orofaringiene, de limba (alcoolul asocial cu tutunul) sau cu cancerul pielii, în special bazocelular (alcoolul asociat cu hipovitaminoza A). în condiţile asocierii etilismului cu ciroza hepaiica se dezvolta în peste 45 % din cazuri un cancer al limbii sau cancere multiple ale cavitatii bucale (Forsea, Coltoiu, 1993).
	Toţi autorii sunt de acord ca alcoolul nu induce cancer per se, dar are rol permisiv pentru carcinogenii pe care ii contine (nitrozamine, benzopireni, fuseloil) sau din alte surse (fumat).
	Alcoolul creste actiunea dimetil-benzantracenului (implicat în tumorile orale), creste permeabilitatea mucoasei şi faciliteaza astfel contactul cu carcinogenii (de ex. din tutun), creste activitatea enzimeior microzomiale cu activitatea locală a procarcinogenilor în carcinogeni, iar prin afectarea hepatica interfera biotransformarea substantelor toxice.
	Deprimarea imunităţii celulare este un posibil mecanism (V.Belis).
	In studiile experimental, alcoolul stimuleaza proliferarea celulara.
	Totusi mai importanta pare asocierea alcoolismului cronic cu diete dezechilibrate, ce nu aduc substance protectoare impotriva cancerului: caroten, vitamina A, riboflavina, acid folic, Fe, Zn. Nivelurile sangvine scazute de caroten şi vitamina A se asociaza semnificativ cu cancerul nonmelanocitic de piele.
	In alcoolismul cronic există o productie crescuta de radicali liberi care pot induce peroxidarea lipidelor membranare (J.C.Trinchet, 2002), iar dieta este scazuta în antioxidanti (seleniu, α-tocoferol).
	Fumatul, infecţia cu herpes-virus, activitatea sexuala cu parteneri multipli (toate probabil în cadrul alcolismului cronic excesiv) sunt factori de risc ai cancerului penian (Maden C.,2003).

Alcoolismul cronic şi dermatita seboreică
	Dermatita seboreica apare la persoane cu teren predispozant (diateza seboreica). 	In aparitia bolii sunt implicaţi factori genetici, nutritionali şi neuropsihologici. Puseele de dermatita sunt favorizate de oboseala, infecţie, factori emotionali, alimentari (aport insuficient de Zn), de alcoolism (Dermatovenerologie, 1993) şi de factori locali (igiena deficitara).
	Responsabilitatea factorilor imunologici a fost recent ilustrata prin prevalenta dermatitei seboreice în SIDA. Guillaume J.C. (2001) gaseste o frecventa mare a bolii la pacientii sub tratament pentru carcinoame de căi respiratorii superioare şi de tract digestiv gi observa ca cei mai multi pacienti cu astfel de carcinoame sunt mari băutori şi fumatori.

Alcoolismul cronic şi acneea rozacee
	Alcoolismul cronic are rol în etiopatogenia acneei rozacee. El produce:
a. tulburari gastrointestinale: gastrita, anaclorhidrie, modificari de tranzit intestinal, dezechilibrul florei microbiene intestinale.
b. factori endocrini, de ex. insuficienta ovariana. Alcoolul are rol toxic direct pe troficitatea ovariana şi altereaza receptorii estrogenici (O.Carrara ,2003).
c. tulburari imunoiogice
d. carenta de vitamina B2 (dieta dezechilibrata)
e. factori emotionali. Sunt predispuse la acnee rozacee persoanele cu mare instabilitate psihică, impulsive şi anxioase, cu tulburari neurovegetative. Acesti factori sunt mai importanţi în agravarea leziunilor.
f. reactivitate vasomotorie cutanata modificata, ce duce la vasodilatatie pasiva permanenta a plexului venos subpapilar. Modificarile inflamatorii apar ulterior. în alcoolismul cronic, vasodilatatia cu flush este o complicaţie precoce şi frecventa (Bieder, 1999), acelaşi autor punând rozaceea pe lista complicatiilor alcoolismului cronic.

Alcoolismul cronic şi granulomul actinic (sindromul O'Brien)
	Granulomul actinic este o boala rara. Se caractenzeaza prin leziuni ce asociază un granulom anular pe zone expuse la soare ale pielii cu leziuni actinice ale fibrelor elastice.
	Mc. Grae (2002) considera ca fenomenul este un raspuns mediat prin imunitate celulara la determinantii antigenici slabi ai fibrelor elastice alterate. Reactia granulomatoasa imuna prin macrofage este direct indreptata impotriva tesutului elastic afectat de radiatiile solare şi conduce la eliminarea lui.
	Racz (2003) considera ca la o persoana tânară, abuzul cronic de alcool şi afectarea ficatului ar fi responsabile de aparitia degenerescentei elastice şi a reactiei granulomatoase sarcoid-like.



CAPITOLUL X
ALCOOLISMUL CRONIC ŞI PSORIAZISUL

	Psoriazisul, eczema discoidă şi infecţiile superficiale sunt mult mai frecvente la marii băutori (Higgins Em.,1992). Datorita observatiei ca exista o prevalenta a abuzului de alcool la persoanele cu psoriazis, în special bărbaţi, alcoolul a fost raportat ca factor de risc în psoriazis.
	Nu s-a observat o corelaţie semnificativa intre consumul de alcool şi severitatea psoriazisului.
	Cele mai amanuntite studii găsesc o relate intre consumul mediu zilnic de etanol şi rezultatele tratamentului la bolnavii cu psoriazis moderat sau sever.
	In studiul realizat de Gupta M.A., Schork NJ.(1993), pacientii au primit un tratament standard cu corticosteroizi topici, UVB etc. 
	Severitatea psoriazisului s-a stabilit prin masurarea procentului de suprafata corporala afectată ("dupa regula lui 9"). Rezultatele tratamentului s-au apreciat astfel: rezultat slab = o scădere a suprafeţei afectate cu mai putin de 10% din suprafata corporala sau o scădere cu mai puţin de 50% din suprafata afectata înainte de tratament.
	Pragul stabiiit pentru consumul mare de alcool a fost 80 g alcool pur/zi.
	Rezultatul tratamentului = procentajul pretratament - procentajul posttratament.
	Concluziile studiului sunt ca printre barbaţi, dar nu şi printre femeile psoriatice, un consum zilnic mediu mai mare de 80 g alcool pur a fost mai frecvent asocial cu un raspuns mai putin favorabil la tratament. Este posibil să existe un răspuns gradat la tratament în functie de nivelul consumului de alcool. Abuzul de etanol pare să fie predictiv pentru rezultatul tratamentului psoriazisului la barbaţi, fără a avea legatura cu severitatea psoriazisului înainte de tratament.
	Veriga intermediara a relatiei alcool - tratament în psoriazis este ficalul alcoolic (Higgins Em.,2002).
	O metaanaliză a 15 studii realizata de O'Keefe (2001) examinează relaţia intre administrarea în doze mici (7-15 mg/saptamina), pe termen lung, a Metotrexatului şi gradul fibrozei hepatice evidentiat pe piese de biopsie. Biopsiile au fost clasificate dupa scala lui Roenigk (1982): 
• Gradul I = biopsie normala
• Gradul II =  degenerescenta  grasa  hepatica  cu  anizonucleoza, inflamatie portala, necroza hepatocelulara moderata sau severa "in spoturi"
• Gradul III A = fibroza portală redusa, cu sau fara septuri de fibroză 
• Gradul III B = "piece-meal necrosis", "bridging fibrosis" ce leaga spatiile porte sau centrul lobulului cu spatiile portale
• Gradul IV = ciroza (fibroza, pierderea arhitecturii normale, regenerare nodulară).
	Stadii avansate sunt gradele III B şi IV.
	Progresia leziunilor hepatice inseamna ca dupa tratament biopsia sa arate cel putin un grad în plus. Aceasta progresie s-a constatat la 26,3% dintre consumatorii mici şi moderati (sub 100 g alcool pur/zi) şi la 73,3% dintre consumaturii mari (peste 100 g alcool pur/zi). în acelasi studiu s-a constatat ca dintre diversele variabile examinate (doza medie cumulativa, doza medie saptamanală, doza maximă saptamanală, durata medie a consumului de Metotrexat), doar doza medie cumulativa de Metotrexat se asociază semnificativ cu progresia histologica.
	Metotrexatul este un hepatotoxic, de aceea este importanta monitorizarea afectarii hepatice, singura cale corecta de monitorizare fiind biopsia hepatica (recomandată de unii a fi efectuata dupa fiecare 1,5-2,5 mg de Metotrexat). Dupa 3 g de Metotrexat (4 ani de tratament), un pacient are 20% şanse de a progresa cel puţin un grad histologic, 1 pacient din 35 va avea modificari avansate. Rata progresiei se asociaza strans cu consumul mare de alcool (rate de 2,5 - 5 ori mai mari). Nu s-a putut determina daca riscul dezvoltarii afectarii hepatice creşte linear cu cantitatea de alcool consumata sau daca exista un prag al toxicităţii.
	Recomandarea diversilor autori este ca marii consumatori de alcool sa nu primeasca Metotrexat pe termen lung.
	Există studii care nu gasesc curelaţii intre gradul fibrozei hepatice, consumul de Metotrexat şi consumul de alcool. Ar exista numai niste modificari hepatice asociate psoriazisului (colagen hepatic crescut de cel putin 10 ori) (Nohlgard C., Rubio CA.,2001).
	Acitretinul a fost introdus pentru a inlocui etretinatul în tratamentul psoriazisului sever, datorita unui timp de injumatatire mai scurt. Consumul de alcool pare să fie un factor important ce contribuie la formarea etretinatului din acitretin "in vivo" (Larsen F.G., Jakobsen P.,1993). Observaţia este importanta pentru că prezenţa etretinatului în organismul femeii fertile impune o perioada anticonceptivă.



PARTEA SPECIALĂ

Introducere
	Studiul de fata urmareste demonstrarea ideii ca "boala alcoolismului cronic" (marele mim al medicinii moderne) se intalneste frecvent şi în serviciile de dermatologie şi ca pentru a fi tratata corespunzator trebuie diagnosticata prin mijloace clinice şi paradinice.
	Scopul diagnosticului alcoolismului cronic are mai multe aspecte:
1. Terapia bolii de fond ascunsa sub boala dermatologica (hepatopatia, malabsortia, etc.). Daca acest deziderat nu se realizează, evolutia bolii dermatologice este nefavorabilă (vindecare dificilă, agravare, recăderi frecvente, reintemari).
2. Terapia sevrajului. Un bolnav alcoolic cronic, indiferent de boala dermatologica pentru care se interneaza, dezvoltă cu mare probabilitate în spital un sindrom de intrerupere, datorită sistarii bruste a consumului.
3. Descoperirea activa a unor complicatii grave şi probabile, cum ar fi hepatomul malign în porfiria cutanata tardiva.
4. Terapia bolii dermatologice.
5. Un bolnav alcoolic cronic poate avea în spital un comportament necorespunzător (parasirea salonului, a spitalului, comportament rebel sau agresiv); nemultumirile bolnavului (care este un bolnav "dificil") sunt declanşate în special de interdicţia consumului de băuturi alcoolice pe perioada internarii.
6. Posibile interactiuni medicamentoase. De exemplu, Metronidazolul utilizal în terapia tricomoniazelor, poate dezvolta un efect Disulfiram-like daca se administrează concomitent cu alcoolul.
	Diagnosticul alcoolismului cronic trebuie lămurit în două situatii:
a) cand anamneza şi examenul fizic sunt sugestive
b) cand boala dermatologica are legătură cu consumul de alcool din punct de vedere etiologic (PCT, pelagră, mal perforant plantar), terapeutic (psoriazis, boli transmise sexual), epidemiologic (boli transmise sexual).
	Diagnosticul se pune pe baza foii de observaţie cu anumite particularităti, diagnosticul de certitudine se pune pe baza analizelor de laborator şi a chestionarului.



Material şi metodă

	Material. Studiul de faţă a urmarit un lot de bolnavi etilici cronici, în număr de 670, cu una sau mai multe din următoarele boli dermatologice: porfirie cutanata tardiva (PCT), pelagră (orice forma clinic manifestă), sindrom Bureau-Barriere (SBB).
	Lotul s-a constituit din:
• 347 bolnavi studiati pe baza foilor de observatie în perioada 01.01.2001 - 31.12.2003;
• 323 bolnavi studiaţi pe baza foilor de observaţie sau personal în perioada 01.01.1999 - 31.12.2000.
	Obsevatii mai amănuntite şi un diagnostic de certitudine al "bolii alcoolismului cronic" s-au putut realiza, în special cu ajutorul chestionarului, la bolnavii studiati personal, la care am aplicat urmatoarea metoda de lucru:
	Metoda de lucru. Am realizat foaia de observatie dermatologica în care am introdus particularitatile legate de observatie specifice alcoolismului cronic prezentate pe larg în capitolele teoretice. Am urmarit îndeosebi următoarele etape ale foii de observatie:
• Anamneza
• Examenul fizic
• Investigatii specifice de laborator
• Chestionarul

1. Anamneza
	Anamneza a urmarit obtinerea istoricului detaliat al consumului de alcool şi a datelor despre antecedentele heredo-colaterale de alcoolism. Istoricul detaliat al consumului a urmarit stabilirea:
• cantităţii medii zilnice consumate, durata şi frecventa consumului (zil-nic sau ocazional, la sfarsit de saptamana, dupa conflicte familiale, profesionale, etc). Am transformat datele în grame de alcool pur pe zi.
• evolutia stilului de consum de-a lungul anilor.
• frecventa şi circumstantele intoxicatiilor etilice acute.
• asocierea consumului de alcool cu fumatul sau cu abuzul de medicamente.
• descoperirea simptomelor de dependentă (toleranta crescuta, stil de consum stereotip, intoxicatii acute etanolice în antecedente, constientizarea viciului, încercari esuate de abstinenta, preocupari legate de alcool, consum precoce matinal).
	Observaţie: datele legate de anamneza au putut în multe cazuri sa clasifice deja problemele legate de alcool (probleme izolate de consum, consum cu riscuri incipient sau avansat, dependentă alcoolica incipienta sau avansata). Dupa L. Bieder, anamneza poate fi suficienta pentru diagnostic în unele cazuri. Daca bolnavul nu poate fi caracterizat din punct de vedere al consumului, se fac urmatorii pasi ai algoritmului.

2. Examenul fizic
	Examenul fizic general. A ridicat frecvent suspiciunea de alcoolism cronic "la prima vedere", bolnavul prezentind tremor, facies alcoolic (teleangiectazii, edeme perioculare, prurit conjunctival), stare de subnutriţie, transpiratii, semne de iritabilitate, vorbire neclara, contractura Dupuytren, halena alcoolica.
	Examenul fizic pe aparate şi sisteme. A aratat frecvent modificari la nivelul urmatoarelor aparate şi sisteme: piele şi mucoase, ficat, sistem neuromuscular. Am efectuat urmatorul algoritm de examinare fizica:
i. Masurarea   tensiunii   arteriale   şi   a   pulsului;   alcoolicii   au   frecvent hipotensiune arteriala posturala, datorita dereglarilor sistemului autonom.
ii. Aprecierea statusului mental (memorie, ideatie).
iii. Respiratia poate avea un miros ce sugereaza consum recent de etanol, insuficienta hepatica sau modificari metabolice.
iv. Marimea tiroidei apeciata palpator; o hipertiroidie poate mima un sindrom sever de intrerupere.
v. Examen clinic neurologic, cu atentie speciala acordata miscarilor globilor oculari, marimii pupilei, evidentierii unor traumatisme craniene, frecvente la alcoolici prin accidentari diverse.
vi. Examenul pielii şi a mucoaselor (conform foii de observatie dermatologice).
vii. Semne de afectare cronică hepatică. Am cautat: mariea şi consis-tenta ficatului, existernta asterixului, a ascitei, a icterului, a circulafiei colaterale pe flancurile abdominale, a semnelor de insuficienta hepatocelulara, etc.

3. Investigafii specifice de laborator
	Deoarece nu exista un marker biologic ideal pentru detectarea şi monitorizarea alcoolismului, se utilizeaza o "baterie de teste" biochimice, enzimatice, hematologice, imunologice, care detecteaza mai ales modificarile functiei hepatice:
1. GGT (gama - glutamil - transpeptidaza)
2. VEM (volumul eritrocitar mediu)
3. GPT şi alte enzime serice şi diverse rapoarte GPT/GOT, GPTmitocondrial / GPTtotal, glutamat dehidrogenaza.
4. FAL (fosfataza alcalina)
5. GOT/FA
6. Ig A/transferina
7. creşterea:
• raportului acid alfa-amino-N-butiric/leucina
• lipoproteinelor serice
• HDL
• apoproteinei A II
8. alcoolemia
9. osmolaritatea serica
10. concentraţia alcoolului în aerul expirat
	In studiul de fata am utilizat pentru screeningul alcoolicilor, o baterie de examinari conform ghidului pentru combaterea alcoolismului OMS (2003):
➢ teste de laborator: GPT, GGT, VEM
➢ date despre antecedentele traumatologice osoase
➢ date clinice: tremorul mâinilor, injectarea conjuctivelor, vascularizatia anormala a pielii (mai ales în zona faciala), tremorul limbii, hepatomegalia.
	Deoarece sensibilitatea examenului clinic şi a testelor de laborator nu este de 100%, diagnosticul de certitudine a fost pus pe baza chestionarului. Am folosit trei tipuri de chestionare: MAST, CAGE şi ELURA.
	


Prelucrarea datelor.
	Structura lotului de etilici cronici, în functie de boala dermatologică a fost următoarea:
• 426 bolnavi cu PCT, dintre care 398 bărbaţi şi 28 femei
• 142 bolnavi cu eritem pelagroid sau pelagra, din care 98 bărbaţi şi 46 femei
• 102 bolnavi cu SBB, din care 99 bărbati şi 3 femei.
Total: 670 bolnavi.
	Distributia celor trei boli dermatologice în lot este:
• 63,58% bolnavi cu PCT
• 21,19% bolnavi cu eritem pelagroid sau pelagra
• 15,23% bolnavi cu SBB
	

Distribuţia  celor 3   boli  dermatologice   este: 


	Distributia pe sexe în lotul studiat este de 595 bărbaţi (80,8%) şi de 75 femei (19,2%)

 

	Rezultatele sunt similare celor obfinute de T.Banciu, care obţine raportul pe sexe în populaţia de mari consumatori de etanol: bărbaţi/femei= 9/1, fata de un raport bărbaţi/femei= 2/1 în populatia de consumatori ocazionali de etanol.
	Distributia numarului de bolnavi pe ani în lotul studiat arata o alura ascendenta a graficului. Creşterea numarului de bolnavi etilici cronici internaţi în serviciile de dermatologie reflectă, pe de o parte, creşterea generală a alcoolismului în ţara noastra, si, pe de alta parte, impactul acestui fenomen general în serviciile de dermatologie.
 
 

	Proportia femeilor în lotul de bolnavi studiat pe ani arata o scădere în 2002 fata de perioada anterioara:
	Distributia pe grupe de virsta	si pe boli dermatologice a arătat:
• Din 426 bolnavi cu PCT:
➢ 16 bolnavi intre 20-29 ani (3,75 %)
➢ 64 bolnavi intre 30-39 ani (15,02 %)
➢ 122 bolnavi intre 40-49 ani (28,63 %)
➢ 156 bolnavi intre 50-59 ani (36,61 %)
➢ 61 bolnavi intre 60-69 ani (14,31 %)
➢ 7 bolnavi intre 70-79 ani (0,16 %)
		Numarul   maxim de  cazuri  de  etilici  cronici  cu  PCT  se  inregistrează  în decada de virsta 50-59 de ani. Peste 60% din cazuri au virsta intre 40 şi 59 de ani. 

• Din 142 bolnavi cu eritem pelagroid-pelagră,
➢ 15 bolnavi intre 30-39 ani (10,56 %)
➢ 49 bolnavi intre 40-49 ani (34,50 %)
➢ 41 bolnavi intre 50-59 ani (28,87 %)
➢ 27 bolnavi intre 60-69 ani (19,01 %)
➢ 10 bolnavi intre 70-79 ani (7,06 %}
 		Numarul maxim de cazuri se inregistreaza în decada de virsta 40-49 de ani. Peste 60% din cazuri au intre 40 şi 59 de ani.
• Din 102 bolnavi cu SBB:  
➢ 8 bolnavi intre 30-39 ani (7,84 %)
➢ 30 bolnavi intre 40-49 ani (29,41 %)
➢ 34 bolnavi intre 50-59 ani (33,33 %)
➢ 28 bolnavi intre 60-69 ani (27,45 %)
➢ 2 bolnavi intre 70-79 ani (1,97 %)
 		Numarul maxim de cazuri de SBB se inregistreaza în decada de virsta 50-59 de ani.

Varsta/ Number of cases
PCT
EPP
SSB
20-29
16
0
0
30-39
64
15
8
40-49
122
49
30
50-59
156
41
34
60-69
61
27
28
70-79
7
10
2
TOTAL
426
142
102

Varsta/ Distributie
PCT
EPP
SSB
20-29
3,75%
0,0%
0,0%
30-39
15,02%
10,56%
7,84%
40-49
28,63%
34,50%
29,41%
50-59
36,61%
28,87%
33,33%
60-69
14,31%
19,01%
27,45%
70-79
0,16%
7,06%
1,97%
TOTAL
100%
100%
100%


		Numărul maxim de cazuri de porfirie cutanată tardivă, eritem pelagroid si sindrom Bureau Barriere se înregistrează între 40 si 69 ani, perioadă de deplina activitate socială.




Caracteristici de consum în lotul studiat
	Pentru descrierea statistică a lotului am notat câteva date generale de consum: preferinte fata de băuturile alcoolice, durata consumului în ani şi cantitatea aproximativa medie cotidiana recunoscuta. Am cautat aceste date generale la cei 146 bolnavi etilici cronici internaţi în 2003.
	In timp ce băutorii "incepători" au o preferinta nediferentiata fata de tipurile de băuturi alcoolice, tulburarea de foarte lunga durata a comportamentului consumului duce la o "specializare" pe categorii de băuturi. Am constatat ca procentul cel mai ridicat il dau consumatorii de vinuri, apoi de băuturi distilate şi apoi cei fara preferinte.
 
 

Prefera distilate dar bea şi altele
Prefera vin dar bea şi altele
Bea orice fara preferinte
Total 
Nr. de cazuri
49
80
17
146
Procent nr. cazuri
33,56%
54,79%
11,65%
100%
 
 	
	Studiul cantitatii medii zilnice de băutura alcoolica afirmate de bolnav arata că majoritatea bolnavilor consuma sub 1L pe zi. în cazul băuturilor spirtoase (tuica), chiar 0,5 L reprezinta o cantitate ce depaseste limita fiziologica a capacitatii de metabolizare a etanolului.
 
Cantitatea de băutura zilnica medie
0,5 L
1L
2L
3L
Total
Nr. de cazuri
82
48
10
6
146
Procent nr. cazuri
56,16
32,87
6,8
4,17
100%




Studiul duratei consumului (in ani) a arătat următoarea distribuţie:
 
Durata consumului
< 5 ani
5–10 ani
10-15 ani
> 15 ani
Total 
Nr. de cazuri
8
25
29
84
146
Procent nr. cazuri
5,46
17,25
19,86
57,53
100%

Majoritatea componentilor lotului au un istoric de consum cronic de alcool ce depaseşte 15 ani.










Observaţii asupra unui lot de bolnavi etilici cronici cu PCT internaţi în clinica de dermato-venerologie Colentina în perioada 01.01.1999-01.01.2003
	
	Am efectuat studiul asupra unui lot de bolnavi cu PCT internati în clinica de dermato-venerologie Colentina în perioada 01.01.1999-01.01.2003. Lotul a fost constituit din 426 de bolnavi, cu urmatoarea distribuţie pe ani:
Anul
1999
2000
2001
2002
2003
Total 
Nr. cazuri PCT
79
84
83
98
96
426

	Bolnavii internati în anii 1999, 2000, 2001 au fost studiaţi pe baza foii de observatie (179 bolnavi). Bolnavii internal în anii 2002, 2003 au fost studiaţi pe baza foii de observatie sau personal (chestionarele de consum).

	Structura lotului de bolnavi din punct de vedere etiologic este urmatoarea:
➢ 386  bolnavi   alcoolici   cronici,  reprezentind   90,61%   din   totalul   bolnavilor
➢ 38  bolnavi  cu  PCT în  etiologia  careia  nu  este  implicat  consumul cronic de etanol, adica 9,39%.

	Rezultatul confirmă ponderea foarte mare a alcoolismului cronic în etiologia PCT (aproape 91%). Structura lotului format din cei 386 bolnavi etilici cronici, pe anii studiati este urmatoarea:
 
 Anul
1999
2000
2001
2002
2003
Total 
Nr. cazuri PCT
79
84
83
98
96
426
Nr. cazuri PCT alcoolice
72
78
75
89
88
386
% cazuri PCT alcolice din total
91,13
92,85
90,36
90,81
91,66
90,61%

 	Analiza procentelor pe care le reprezinta etiologia alcoolica, pe ani, arata ca ponderea etiologiei alcoolice s-a mentinut aproximativ constantă de-a lungul anilor, valorile fiind cuprinse în intervalul 90,36%-92,85%, media aritmetica pe 5 ani fiind 90,61%.



	Studiile lotului de 386 alcoolici cronici cu PCT, pe sexe, arata ca s-au internat:
➢ 365 bărbaţi, adică 94,56%
➢ 21 femei, adica 5,44%
 	Boala predomina la bărbaţi net.
	Structura pe sexe şi pe ani a lotului celor 316 bolnavi:


	Studiul lotului pe sexe şi pe ani arata variatii ale ponderii sexului feminin cuprinse intre 3,33% şi 6,55%, cu o medie aritmetica pe 5 ani de 4,42%. Desi ponderea femeilor este dublă în 2000 fata de 1999, nu putem desprinde concluzii pertinente asupra tendintelor de participare feminina la lotul de PCT, deoarece variatiile ponderii sunt în plus sau în minus, şi deoarece numărul de paciente este foarte mic comparativ cu al bărbaţilor (2-4 internări pe an la femeile cu PCT alcoolice).
	In ceea ce priveste evolutia bolii dermatologice la alcoolicii cronici, analiza internarilor şi reinternarilor în anii 2002 şi 2003 arata:
• Dintre cei 172 bolnavi internal în 2002:
➢ 19 bolnavi (11,04%) au fost reinternati în cursul aceluiasi an încă o data,
➢ 4 bolnavi (2,32%) au fost reinternaţi inca de doua ori, 
➢ adică recidivele au fost frecvente şi foarte frecvente în 13,36% din cazuri
• Dintre cei 146 bolnavi internati în 2003:
➢ 23 bolnavi(15,75%) au fost reintemati în cursul aceluiasi an inca o data, 
➢ 7 bolnavi (4,79%) au fost reinternati inca de doua ori, 
➢ adica recidivele au fost frecvente şi foarte frecvente în 20,54% din cazuri.
• Recidivele frecvente şi foarte frecvente sunt în  2003 la un nivel mai mare fata de 2002 (cu aproximativ 7%)
• Dintre cei 172 internati în 2002, 32 bolnavi (18,60%) s-au reinternat în anul 2003; acesti 32 bolnavi reprezintă 21,91 % din bolnavii internati în 2003. 
• Dintre cei 32 bolnavi reinternati în 2003:
➢ 17 bolnavi s-au reintemat o data în 2003
➢ 11 bolnavi s-au reinternat de 2 ori în 2003
➢ 4 bolnav s-a reinternat de 3 ori în 2003
➢ 14 bolnavi s-au mai reinternat o dată în 2002.
•  Pe perioada 2002-2003, din cei 32 bolnavi:
➢ 3 bolnav a avut: 3 internan 2002 şi 1 internare 2003
➢ 18 bolnavi au avut: 1 internare 2002 şi 1 internare 2003
➢ 8 bolnavi au avut: 2 internan 2002 şi 2 internari 2003
➢ 3 bolnavi au avut: 2 internari 2002 şi 3 internan 2003 
• Cei 32 bolnavi se impart in:
➢ 18 bolnavi cu 2 internari
➢ 11 bolnavi cu 4 internari
➢ 3 bolnavi cu 5 internari
	Acest lot format din bolnavi cu recaderi frecvente şi foarte frecvente, necesitind 2-5 reinternari în doi ani consecutivi, este reprezentativ pentru caracterul pe care continuarea consumului de alcool la nivele mari dupa externare (confirmata anamnestic la cei 32 bolnavi) îl imprima evolutiei bolii dermatologice.
	Relatia intre consumul de alcool şi evolutia bolii dermatologice este mediată de afectarea hepatică. Se admite în literarura ca alcoolicii cronici au cvasiconstant steatoza hepatica ( forma cea mai blanda de afectare hepatica), dar consumul mare pe perioade lungi predispune la evolutia steatozei spre steatofibroza, hepatita alcoolica, ciroză hepatică, hepatom malign.
	Evolutia nefavorabila a bolii dermatologice sugereaza o afecţiune hepatică întreţinută, dacă nu agravata, de nerenuntarea la alcool. Substratul hepatic trebuie tratat concomitent cu boala dermatologica, în mod adecvat, intens şi diferentiat în functie de stadiul lezarii hepatice. Recidivele frecvente sustin ideea ca tratamentul hepatoprotector clasic ( aplicat în mod prea putin diferentiat bolnavilor cu PCT şi constind în solutii de aminoacizi, vitamine, medicamente hepatotrofice), este adesea ineficient pe termen lung. El este eficient în formele blânde de steatoza hepatică, cu precizarea că factorul cel mai important pentru vindecarea sau ameliorarea leziunii hepatice cere un tratament adecvat, mai agresiv. Pentru selectarea acestor cazuri cu stadii avansate de afectare hepatică sunt necesare două conditil:
1. Cunoşterea diagnosticului de alcoolism cronic, deoarece un bolnav etilic cronic va fi suspicionat de afectare hepatica potential severă
2. Cunoasterea stadiului de lezare hepatica.
	Observatie: una dintre cele mai importante situatii de investigat este asocierea PCT-etilism cronic, deoarece hepatomul malign este o complicate gravă şi frecventa.
	Pentru depistarea stadiului de afectare hepatica examenele clinic şi de laborator sunt insuficiente şi nespecifice.
	Astfel, la cei 318 bolnavi etilici cronici cu PCT intemati în perioada 2002-2003, examenul clinic a gasit hepatomegalie sau alte semne de afectare hepatica (consistenţa mai crescută sau mai scăzută, icter, semne de hipertensiune portala, etc), deci clinică sugestiva pentru hepatopatie alcoolică, la 271 bolnavi, ceea ce reprezinta 85,22%.
	Testele de laborator nu sunt foarte sensibile în detectarea hepatopatiei alcoolice în functie de stadiu (de exemplu GGT).
	Diagnosticul de certitudine al stadiului hepatopatiei alcoolice se face morfologic, dar punctia-biopsie hepatica nu este o metoda care se poate aplica de rutina în serviciul de dermatologie.
	Cele mai abordabile metode, deşi inferioare ca performanta în cazul hepatopatiilor difuze (cum este cea alcoolică), sunt ecografia, mai putin scintigrafia hepatica şi tomografia computerizata. Aceste metode imagistice ofera elemente cu caracter orientativ.
	Am investigat lotul de 32 bolnavi cu PCT şi internari multiple. Concluziile ecografice au fost:
➢ ficat normal: 			0 cazuri, 	0% 
➢ steatoză, steatofibroză:		13 cazuri, 	40,62%
➢ hepatita cronică activă:		7 cazuri,	21,87%
➢ ciroza hepatica:			12 cazuri,	37,51%.
	




Cazuri clinice de PCT alcoolica 

# Bolnavul TA., 57 ani, 3 internari în 2002-2003
Motivele internării: 
- leziuni buloerozivocrustoase pe tegumentele expuse la soare
- scădere punderala semnificativă (8kg în aproximaiiv 9 luni)
- dureri în hipocondrul drept scaune diareice
Istoricul bolii: 
	In  1998 apare la nivelul tegumentelor expuse la soare o fragilitate deosebita la microtraumatisme şi apar leziuni buloase ce lasa prin vindecare leziuni atrofocicatriciale.
	Ulterior apar macule  şi placi depigmentate la nivelul feţei dorsale a miinilor şi picioarelor.
Antecedente personale patologice: 
	HAV cu virus B, Icter mecanic operat, Hepatita cronică persistenta (diagnosticata în  1990), PCT (diagnosticata în 1998). 
Conditii de viaţă şi munca: 
	Consumalor cronic de etanol (2L băuturi tari de peste 20 de ani), expunere la pesticide.
Examen obiectiv general: 
	Stare generala afectata, astenie fizica şi psihica, casectic, subicter scleral, abdomen sensibil la palpare în hipocondrul drept, hepatomegalie (ficat cu marginea superioară în spatiul V i.c. drept şi marginea inferioara la 3 cm sub rebordul costal), consistenţa hepatica dura, splenomegalie.
Examen local: 
	Pe dosul miinilor şi pe faţă eruptie polimorfa alcatuita din bule cu continut seros, eroziuni şi ulceratii acoperite cu cruste brune serohematice, cicatrici atrofice, microchiste cornoase; Hipertricoză temporomalara; Hiperpigmentare reticulata facial (zigomatic); Leziuni sclerodermiforme la nivelul miinilor, modificari ale tesutului facial (ridare) şi occipital. Simetric pe fata dorsala a miinilor şi picioarelor, placi acromice alb cretoase (diametrui de 0,5-1cm.), cu halou hiperpigmentat. 
Examene de laborator modificate:
	Hb = 10,l mg/100ml 
	VSH = 100 mm/loră
	Sideremie = 205gama/100ml 
	Proteinemie = 6,5g/100ml 
	Gamaglobuline = 22,1%
	GPT = 70u.i., 
	Tymol = 6u.ML, 
	Sulfat de zinc = 9uML 
	FAL = 208u.i.
	Uroporfirine urinare = 450gama/L 
	Coproporfirine urinare = 380gama/L 
	PBG(porfobilinogen)urinar = 1mg/L 
	Acid delta-amino-levulinic urinar = 2,3mg/L
Examene paraclinice: 
	Ecografie abdominala, CT hepatica: tumora hepatica 
Examen histopatologic al leziuniior acromice confirma diagnosticul de vitiligo Chestionarul:  10 puncte la testul MAST. 
Diagnosticul pozitiv: 
	1. Porfirie cutanata tardiva. 
	2. Vitiligo. 
	3. Adenocarcinom hepatic
Evolutie şi tratament: 
	Pentru ieziunile cutanate, bolnavul este tratat cu topice cortizoce şi antiseptice. Este oriental către I.O.B. în vederea tratamentului de specialitate.
Particularitatea cazulul: 
	Pe primul plan sta afectiunea hepatica ficatul fiind agresionat sinergic viral, toxic (etanolic şi noxe profesionale). Bolnavul prezinta asocierea PCT cu adenocarcinom hepatic, asociere cu incidenţă crescută în literatura de specialitate. Numitorul comun ar fi anemia (constantă la bolnav) cu anoxie cronică hepatica. De asemenea bolnavul are şi vitiligo, una din complicatiile tardive, rare ale alcoolismului cronic.

# Bolnavul SA., 48 ani, 3 internari în 2002-2003
Motivele  internarii:
- leziuni  buloerozivocrustoase şi atrofocicatriciale pe tegumentele expuse la soare
- hipertricoze malare
- urini hipercrome
- astenie, fatigabilitate
Istoricul bolii: 
	De aproximativ 2 ani apar pe tegumentele expuse la soare leziuni buloase în urma microtraumatismelor. După vindecare, lasă cicatrici atrofice. Antecedente personale patologiee:  PCT (2001), Polinevrita toxicocarentiala, Apendicectomie (la 20 de ani) Condiţii  de viaţă şi  de  muncă:  
	Consum cronic de alcool ( peste  1L vin  sau/şi bere zilnic, peste 20 de ani)
Examen obiectiv general:
	Bolnav subponderal, cu hipopilozitate axilară, steluţe vasculare, circulaţie colaterală pe flancurile abdominale, abdomen meteorizat, ficat cu marginea superioara în spaţiul V i.c. drept şi marginea inferioară la 3 cm sub rebord cu consistenţa usor crescuta, margine anterioara ascutită, hipoestezie digitală la membrele inferioare "in sosetă"
Examen local: 
	Fata dorsala a mainilor şi regiunile fetei sunt sediul unor leziuni buloerozivocrustoase şi atrofocicatriciale. 
Examene de laborator modificate: 
	Hb = 12 mg/100ml 
	Ht = 38 % 
	VSH = 32 mm/ora 
	Sideremia = 200gama/ 100ml ser 
	Proteine = 6,5g/100ml 
	Gama-globuline = 24,25% 
	GPT = 29u.i. 
	FAL = 140u.i.
	Gama-glutamiltranspeptidaza = 68 mu/ml 
	Coproporfirine urinare = 395gama/L 
	Urorfirine urinare = 600gama/L 
	PBG urinar = 1,2mg/L 
Examene paraclinice: 
	Ecografie hepatică-ciroza hepatica
	Examen neurologic-polinevrita toxicocarentială
Chestionar: 3 puncte CAGE 
Diagnostic pozitiv:  
1. PCT
2. Polinevrita toxicocarenfială
3. Etilism cronic
4. Ciroză hepatică
Evolutie şi tratament: 
	Bolnavul a primit tratament general cu sedative (Diazepam), vitamine (PP, Bl, B6, A), hepatotrofe (LIV, Hepatobil), chelatori de porfirine (Hidroxiclorochină asociată cu bicarbonat de Na), chelatori de Fe (Desferoxamina), tratament topic cu cortizoni şi antiseptice. Leziunile cutanate au avut o evoluţie favorabilă sub tratament.
Particularitatea cazului: 
	Bolnavul prezinta afectare hepatică (ciroză) prin consum cronic de etanol. Bolnavul asociază PCT cu ciroza hepatică, polinevrita toxicocarenţială şi sindrom anemic.

# BolnavuJ D.S. 57 ani, 2 internari în 2003
Motivele internării:
- leziuni buloveziculocrustoase şi atrofocicatriciale pe fefele dorsale ale mâinilor
- hiperpigmentare difuză a tegumentelor feţei şi hipertricoză malară
- urini hipercrome
Istoricul bolii: 
	Bolnavul este în evidenta clinicii de dermatologie de aproximativ 2 ani. Anul acesta fiind internal de două ori. 
Antecedente  personale patologice: 
	PCT (1992), Colecistectomie (1991, litiaza biliara),  HTA stadiul I 
Condiţii de viaţă şi de muncă:  
	Consum cronic de etanol, aproximativ 1L de tuică zilnic, de aproape 10 ani.
Examen obiectiv general: 
	Abdomen meteorizat, nedureros la palpare, ficat cu marginea superioară în spatial V i.c. drept şi limita infcrioara la rebord 
Examen local:   
	1. spatiile interdigitoplantare prezinta eritem, scuame, fisuri.
	2. fetele dorsale ale mainilor sunt sediul unor leziuni buloerozivocrustoase şi atrofocicatriciale; hiperpigmentare difuză la nivelul feţei, riduri adanci periorbitar şi peribucal; Hipertricoza malară
Examene de laborator modificate: 
	VSH = 30mm/oră
	Sideremie = 215gama/100ml 
	Proteine = 6,2g/L 
	Gama-globuline = 22,98% 
	GPT = 20ui
	Tymol = 7uML 
	Sulfat de zinc = 10u.ML 
	Gama-glutamiltranspeptidaza = 165mu/ml
	Coproporfirine urinare = 350gama/L 
	Urorfirine urinare = 430gama/L 
	PBG urinar = 1mg/L 
	Acid delta-amino-levulinic urinar = 1,2mg/L

Examene paraclinice: 
	Ecografie hepatică – ficat cu dimensiuni normale, ecodensitate crescuta, intensa, neomogena, aspect pestriţ
	Examen micologic – filamente miceliene interdigitoplantare
Chestionar: 7 puncte ELURA 
Diagnostic pozitiv:  
1. PCT
2. Epidermofiţie interdigitoplantară
3. Etilism cronic
4. Hepatită cronică persistentă
Evolutie şi tratament: 
	Bolnavul a primit tratament general cu sedative (Diazepam), vitamine (PP, Bl, B6, A), hepatotrofe (LIV, Hepatobil), chelatori de porfirine (Hidroxiclorochină asociată cu bicarbonat de Na), chelatori de Fe (Desferoxamina), tratament topic cu cortizoni şi antiseptice. Leziunile cutanate au avut o evoluţie favorabilă sub tratament.
Particularitatea cazului: 
	Bolnavul cunoscut cu PCT care nu respecta recomandarea întreruperii consumului de alcool, se internează de repetate ori pentru pusee de porfirie şi hepatită cronică persistentă. Aceasta asociere este frecventă şi poate fi sugerata de ecografia hepatică atunci când clinica este slab sugestivă.






Observaţii asupra unui lot de bolnavi etilici cronici cu pelagră internaţi în clinica de dermato-venerologie Colentina în perioada 01.01.1999-01.01.2003

Am efectuat studiul asupra unui lot de bolnavi cu pelagră sau eritem pelagroid internati în clinica de dermato-venerologie Colentina în perioada 01.01.1999-01.01.2003. Lotul a fost constituit din 111 de bolnavi, cu urmatoarea distribuţie pe ani:

Anul
1999
2000
2001
2002
2003
Total 
Nr. cazuri P/EP
24
25
28
31
34
142

	Din reprezentarea grafica se observa o crestere continua a numarului de cazuri de pelagra sau eritem pelagroid în ultimii 5 ani.



	Aceasta crestere poate avea doua explicatii: cresterea incidentei alcoolismului cronic dupa 1999 (alcoolismul conduce, prin lipsa alimentatiei de calitate, la aparitia deficientelor proteice, vitaminice şi în oligoelemente).
	




	Analizind dieta acestor bolnavi, am gasit urmatoarele relatii intre alcoolism şi pelagra / eritem pelgroid:

Anul
1999
2000
2001
2002
2003
Total 
Nr. bolnavi cu pelagra/eritem pelagroid
24
25
28
31
34
142
Nr. bolnavi cu pelagra/eritem pelagroid de etiologie nealcoolica
3
2
3
3
3
14
Nr. bolnavi cu pelagra/eritem pelagroid de etiologie alcoolica
21
23
25
28
31
128
% bolnavi cu etiologie alcoolica
87,5%
92%
89,2%
90,32%
91,17%
90,14%
 

	Dine cele 14 cazuri de pelagra / eritem pelagroid în care s-a exclus etiologia alcoolica (9,85 % din totalul cazurilor) 10 erau de sex feminin şi 4 de sex masculin. 	Toate au fost cazuri usoare, oligosimptomatice şi nici unul nu s-a incadrat în diagnosticul de pelagra – forma completa. 
	

Anul
Femei (toţi anii)
Barbati (toţi anii)
Total
Etiologie nealcoolica
10
4
14
Etiologie alcoolica
49
79
128
TOTAL
59
83
142

	Pentru a evaluarea legaturii dintre etiologiea alcoolica a EP/P şi sexul am efectuat o analiza χ2. Gradul de libertate pentru acest tabel este df = (2-1) x (2-1) = 1
	Calculul frecventelor asteptate in ipoteza a unei non-relatii este urmatorul:
>> rindul 1, coloana 1
	Observed value (O) = 10
	Expected value (E) = (row total x column total) / grand total
		E = (14 x 59) / 142 = 5.8169014084507

>> rindul 1, coloana 2
	Observed value (O) = 4
	Expected value (E) = (row total x column total) / grand total
		E = (14 x 83) / 142 = 8.1830985915493

>> rindul 2, coloana 1
	Observed value (O) = 49
	Expected value (E) = (row total x column total) / grand total
		E = (128 x 59) / 142 = 53.1830985915493

>> rindul 2, coloana 2
	Observed value (O) = 79
	Expected value (E) = (row total x column total) / grand total
		E = (128 x 83) / 142 = 74.8169014084507

χ2 statistic se calculeaza cu urmatoarea formula:


cu 1 grad de libertate. Valoarea calculata este  χ2 =5.71 care este semnificativa statistic (p< 0.025).

	Concluzia este ca exista e relatie semnificativa statistic intre sex si etiologia alcoolica pentru bolnavii de P/EP.
	Intr-adevar proportia observata a etiologiei alcoolice a EP/P la barbati este 79/83=95.18% si la femei este 49/59=83.05%.
	Etilogia alcoolica este prezenta la 90,14% din cazuri. Numarului de bolnavi cu antecedente de alcoolism cronic şi pelagra (orice forma clinica) a crescut constant în ultimii 5 ani ceea ce  sustine ideea ca numarul total  de cazuri de pelagra este în corelaţie cu creşterea alcoolismului cronic, asociat sau nu cu o dieta insuficienta calitativ sau cantitativ.
	







	Dintre etilicii cronici (102), 32 de bolnavi au fost de sex feminin (31,37%) iar 70 de bolnavi au fost de sex masculin (68,63%)
 
Anul
1999
2000
2001
2002
2003
Total 
Nr. bolnavi cu pelagra/eritem pelagroid de etiologie alcoolica
21
23
25
28
31
128
Segregare pe sexe (B/F)
16
5
15
8
14
11
16
12
18
13
79
49


	Eritemul pelagroid – pelagra în care este implicată etiologia alcoolica este mai frecvent la barbati decât la femei dar tendinţa este de egalizare a raportului deorece procentul de alcoolici cronici de sex feminin tinde sa il egalizeze pe cel de al alcoolicilor cronici de sex masculin.




 
	Pelagra se poate manifesta clinic sub o forma incompleta (unul sau doua din sindroamele care o definesc: cutanat, digestiv sau neuropsihic), sau sub forma completa (diagnosticul de pelagra) sau poate fi inaparenta clinic.
	Dat fiind profilul serviciului în care am realizat studiul (Dermatologie) nici unul din cei 102 de bolnavi nu a avut forma subclinica. Toti au prezentat cel putin sindromul dermatologic, constind în eritem pelagoid.
	Sindroamele clinice au fost prezentate astfel:
➢ sindrom cutanat la 102 bolnavi (100% din totalul bolnavilor)
➢ sindrom digestiv (diaree) la 63 bolnavi (61,76% din totalul bolnavilor)
➢ sindrom neurologic la 40 bolnavi (14,70% din totalul bolnavilor) 
	
	Formele clinice de pelagra sunt combinatii de 1, 2 sau 3 sindroame.

Nr. bolnavi
142
100%
Pelagra – forma completa
14
9,85%
Sd. cutanat + sd. digestiv
81
57,04%
Sd. cutanat + sd. neuropsihic
11
7,74%
Sd. cutanat
36
25,37%


 
	Pina în 1999 se considera ca pelagra, în forma sa completă, a disparut în tara noastra. Studiul actual arata, pe langa creşterea constanta în ultimii ani a cazurilor cu forme clinice de pelagra, şi existenta formei complete a pelagrai intr-un procent de 9,85% din totalul cazurilor, creşterea fiind de aproximativ de 5 ori a ponderii sale intre celelalte forme clinice. Acest fenomen, aflat la debut, trebuie studiat şi stopat inainte de a lua proportii mai mari.
	



	Cazuri clinice de pelagra forma completa sau forma incompleta

# Bolnavul A.O., 45 ani
Motivele internarii: 
	Placarde eritematoerozivocrustoase pe faţa dorsala a mainilor 
Istoricul bolii: 
	In urma cu un an dupa o expunere prelungita la scare, au aparut placarde asemanatoare care s-au remis. Acum  1  saptamana bolnavul face un nou puseu. în ultimele doua zile au o tendinta la suprainfectare şi prurit. 
Antecedente personale patologice:   
	Apendicectomie (la 14 ani), Gastritia cronică (1998) 
Conditii de viaţă şi de muncă: 
	Consuma cronic etanol, 1L de vin/zi de peste  15 ani
Examen obiectiv general: 
	Bolnav subponderal, stare generala usor alterata, hipoestezie distala a membrelor  inferioare "in soseta", acuze parestezice, tremor postural al membrelor superioare. Examen local:  
	Fata dorsala a mainilor este sediul unor placarde eritematoerozivocrustoase şi fisurate; cheileita a buzei inferioare. 
Examene de laborator modificate: 
	Hb = 12mg/ 100ml 
	VSH = 90mm/lora 
	GPT = 20 u.i. 
Examene paraclinice:    
	Examen micologic: s-au gasit filamente miceliene interdigitoplantar şi unghial 	Examen neurologic: polineuropatie predominant senzitiva neurotoxica. 
	Examen psihiatric: sindrom psihoorganic cronic; delirum tremens 
Diagnostic pozitiv:   
	1. Eritem pelagroid
	2. Polinevrita toxicocarentiala
	3. Etilism cronic şi sindrom psihoorganic
	4. Epidermofitie interdigitoplantara şi unghiala
Evolutie  şi tratament: 
	Tratament general al sindromului de intrerupere şi al manifestarilor neuropsihice cu vitamine Bl, B6, Haloperidol, Clordelazin, Diazepam, tratament cu complexe vitaminice (Polivitaminizant S, Multivitamin), tratament local al leziunilor cutanate cu corticoizi şi antiseptice. Leziunile cutanate, sub tratament, incep sa se vindece, fisurile se epitelizeaza.
Particularitatea cazului: 
	Consumator cronic de etanol sub forma de băutura distilata, asociaza o forma unisimptomatica de pelagra (sindrom cutanat) cu modificari nervoase şi psihice în cadrul etilismului cronic, precum şi conditii frecvente în cadrul alcoolismului cronic: infectii localizate (foliculita) şi modificari ale mucoaselor digestive (rinofaringita cronică). 	Modificarile digestive din antecedente şi unele manifestari psihice puse pe seama sindromului de intrerupere ar putea completa o faza incipienta, subclinica, a unei pelage completa în devenire.

# Bolnavul JI., 63 ani
Motivate internarii:   
	- leziuni eritematoerozivocrustoase pe fata dorsalii a mainilor
	- diare cronică
	- eritem, edem, eroziuni sângerânde ale buzei inferioare
	- fatigabilitate, insomnie
Istoricul bolii: 
	Dupa expunere prelungita la soare apar leziunile cutanate şi cheileita Antecedentele personale patologice: 
	Fara importanta 
Conditii de viata şi de munca: 
	Consum zilnic de etanol, 0,5L tuica peste 20 de ani
Examen local: 
	Buza inferioara edemaţiata, edematoasa, cu descuamari, presarată cu cruste melicerice şi hematice, care, detasate, lasa fisuri şi eroziuni adanci, sângerânde; fata dorsala a mainilor este sediul unor leziuni eritematoase, cu eroziuni, cruste. 
Examene de laborator modificate: 
	Hb = 11mg/ml 
	VSH = 30mm/2 ore 
	Glicemie = 65mg/100ml 
	Proteine = 5,5 g/100ml 
	Gama-globine = 22% 
Examene paraclinice: 
	Ecografie abdominala = Steatoza hepatica
	Examen neurologic = Polinevrita toxicocarenfiala 
	Examen psihiatric = Sindrom psihoorganic în cadrul pelagrei (insomnii, agitatie, fatigabilitate, iritabilitate); sindrom psihoorganic (se adauga dupa spitalizare şi incetarea consumului o agitatie marcata, transpiratii ale palmelor şi plantelor, crize depresive cu plans) 
Chestionarul: 18 puncte la testul MAST 
Diagnosticul pozitiv: 
	- Pelagra forma completa
	- Etilism cronic ; Sindrom psihoorganic cronic 
Tratament şi evolutie:  
	- tratament general cu preparate polivitaminizante, cu Saprosan (oral),
	- tratament local dermaiologic cu topice cu corticoizi şi antiseptice,                                   
	- tratament general cu Mecopar, vitaminele PP şi complex B,
	- tratament de urgenta al sindromului de intrerupere cu: Diazepam, Haloperidol, Clordelazin, vitamina B6.
	- în cursul spitalizarii bolnavul a facut manifestari de sindrom de intrerupere; se externeaza cu remisiune dermatologica, cu recomandarea intreruperii consumului de alcool, regim bogat în proteine şi vitamine, evitarea expunerii la soare.
Particularitatea cazului: 
	Bolnavul prezinta o forma completa de pelagra (sindrom cutanat, digestiv, neuropsihic) care necesita şi tratament de urgenta psihiatric; daca pana acum diagnosticul era aproape exclusiv de Eritem pelagroid, astazi putem intilni Pelagra ca boala exprimata în totalitatea manifestarilor sale.

# Bolnavul A.C., 40 ani
Motivele   internarii:   
	- leziuni eritematoedematoveziculocrustoase pe fata dorsala a mainilor
Istoricul bolii: 
	Aceste leziuni au aparut dupa o expunere prelungita la soare. 
Antecedente personale patologice: 
	Fara importanta 
Conditii de viata şi munca: 
	Consumator cronic de alcool, 1L tuica/zi, de peste 20 de ani.
Examen  obiectiv general: 
	Atrofia bilatrala a muschilor gambei, ficat cu marginea superioara în spatiul V i.e. drept şi marginea inferioara la 2 cm sub rebordul costal, hipoestezie distala "in pantof", dureri la compresia maselor musculare, R.O.T. vii bilateral. Babinski (-). Discret tremor postural al mainilor la proba bratelor intinse.
Examen local:  
	Leziuni edematoase, cu câteva leziuni buloerozivocrustoase pe fetele dorsale ale mainilor, regiunile palmare fiind sediul unor leziuni difuze scuamokeratozice, fisurate,  moderat  pruriginoase.
	Tegumentele sunt macerate, fisurate, pruriginoase interdigitoplantar. 
Examene de laborator modificate:
	Hb = 10,9g/ml; 
	Proteinemie = 6g/100ml
	Garna-globuline = 25%, 
	Gama-glutamil-transpeptidaza = 49mu/ml 
Examene paraclinice:    
	Ecografie   abdominala:   hepatomegalie. Ecodensitate omogen crescuta cu reflectivitate crescuta.
	Examen micologic: filamente miceliene palmar şi plantar. 
	Examen psihiatric: sindrom psihoorganic cronic (forma usoara)
Chestionarul: 2 puncte CAGE 
Diagnosticul pozitiv: 
	1. Eritem pelagroid
	2. Tinea manum şi tinea pedis
	3. Polinevrita toxicocarentiala
	4. Steatoza hepatica
	5. Etilism cronic; Sindrom psihoorganic cronic.
Tratament: 
	Tratament general cu polivitamine (Polivitaminizant S, Viplex), hepatoprotectoare, local cu antiseptice şi antiflogistice (creme cu corticoizi); tratament general al sindromului de intrerupere (Tioridazin, Diazepam, Clordelazin, Halopendol, Vitamina Bl, Vitamina B6)
Evolutie:   
	In timpul internarii bolnavul a facut sindrom de intrerupere; evolutia leziunilor cutanate a fost favorabila sub tratament; se estimeaza vindecat cutanat, cu recomandarea evitarii consumului de alcool, evitarea expunerii la soare şi fotoprotectie, regim igienodietetic adecvat.
Particularltatea cazului: 
	Bolnav tanar, aflat la primul puseu al bolii dermatologice, cu leziuni exclusiv cutanate pe zone mici, de eritem pelagroid, la investigatii suplimentare este gasit cu modificari organice hepatice, nervoase şi cu modificari psihice în cadrul alcoolismului cronic. 
	O oprire a consumului de alcool în acest stadiu precoce ar determina vindecarea pelagrei şi ar preveni evolutia spre alte doua boli dermatologice majore: porfiria cutanată tardiva şi mal perforant plantar.






Observatii asupra unui lot de bolnavi cu Sindrom Bureau-Barierre internati în perioada 01.10.1999-31.12.2003 în clinica de dermatovenerologie Colentina

	SBB este o boala mutilantă, care poate transforma individul intr-un dependent social. Daca boala este depistata în stadiile incipiente şi se reuseste abandonarea consumului de alcool, se poate ajunge la oprirea evolutiei bolii.
	Lotul de bolnavi a fost constituit din 72 de bolnavi etilici cronici care au asociat neuropatie ulceromutilantă toxicocaremiala cu mal perforant plantar, internati în perioada 01.01.1999-31.12.2003.
	Distribute numarului de bolnavi pe ani este urmatoarea:

Anul
1999
2000
2001
2002
2003
Total
Nr. bolnavi cu SBB
19
20
18
22
23
102
 
	Diagnosticul etiologic al neuroacropatiilor se desfasoara în mai multe etape şi presupune corelarea examenului clinic general şi local (examen neurologic, dermatologic şi ortopedic) cu un minimum de examene paraclinice.
	In SBB, malul perforant plantar este expresia finala a modificarilor neurologice, care constau intr-o polineuropatie senzitiva predominant axonala. Trebuie facută observatia ca etilismul poate fi în mod egal responsabil de o polineuropatie carentiala de tip demielinizant dar care nu determina evoluţia spre mal perforant plantar. Daca polineuropatia demielinizanta se intrica cu cea de tip axonal, ea va modifica trasaturile clinice şi electrofiziologiceale acesteia din urma.
	In cazurile de SBB din lot examenele clinice şi paraclinice au evidential polineuropatia senzitiva de tip axonal, numita şi "polineuropatie toxicocarentiala" în mod impropriu.
1. Examenul clinic efectuat a urmarit:
a. topografia preferentiala   a osteoartropatiei (la antepicior, respectand tarsul)
b. existenţa malului perforant plantar
c. caractere clinice ale neuropatiei (motricitatea, reflexele, sensibilitatea). în neuropatia axonala, abolirea reflexelor este tradusa adesea prin diminuarea sau abolirea reflexului achilian, iar sensibilitatea este afectata preferential pentru simtul termic şi dureros.
2. Examenul neurologic paraclinic a masurat vitezele de conducere neuronala (VCN) motorie, senzitiva şi globala ca şi amplitidinea raspunsului nervului la stimulare. în neuropatia de tip axonal sunt alterati mai ales parametrii ce studiaza amplitudinile. Diagnosticului pozitiv al bolii ii este indispensabil examenul neurologic, mai ales în etapele cele mai precoce ale bolii, cand exista afectare dermatologica minima.
	Anamneza bolnavilor din lot (cu SBB evoluat) a precizat anumite caracteristici ale debutului. Debutul bolii este reprezentat de o atingere cutanata situata intotdeauna la picioare şi mai frecvent la haluce, pe fata lui ventrala, pe plante în zona metatarsiana, sau, mai rar, în regiunea calcaneeana. în cazul debutului la nivelul halucelui, bolnavii relatau aparitia unei flictene care se spargea şi lasa loc unei ulceratii nedureroase, de mici dimensiuni (care ulterior crestea şi incomoda mersul), fie mai rar aparitia unei ulceratii în centrul unei formatiuni hiperkeratozice preexistente. Uneori erau prezente la debut dureri la expunerea ia frig sau dupa perioade lungi de ortostatism.
	Aspectul leziunilor se schimbă în raport cu vechimea bolii. La bolnavii cu debut în urma cu cateva luni ulceratiile erau de mici dimensiuni, în timp ce la bolnavii cu evolutii de peste 1-2 ani erau prezente ulceratii mari de 3-4 cm diametru, eventual multiple, deformarea arhitecturii intregului picior, eventual amputatii ale degetelor sau traiecte fistuloase secretinde.
	Evolutia mutilantă rapidă a SBB din momentul aparitiei leziunilor de debut şi faptul ca polineuropatia de tip axonal senzitiv reprezintă substratul SBB m-au determinat sa caut activ existenţa polineuropatiei la un numar de bolnavi cu diferite boli dermatologice şi care prezentau semne incipiente de SBB.
	Criteriul de selectare a componentilor lotului de studiu a fost existenta unor simptome şi semne clinice minore ce sugerau SBB incipient. Bolnavii prezentau concomitent boli dermatologice în etiologia carora intervenea sau nu alcoolul şi toti erau consumatori cronici de etanol. Trei bolnavi nu au prezentat alte leziuni dermatologice cu exceptia celor sugestive pentru SBB.
	Lotul a fost constituit din 15 bolnavi, care prezentau mai multe semne şi simptome asociate: aspect neted, lucios al pielii piciorului, stare diskeratozică, uneori ihtioziformă a tegumentelor piciorului, onicodistrofie, tulburari sudorale (hiperhidroza plantara), hipertrofie tegumentara localizată la nivelul halucelui (aspect pseudogutos, infiltrare dura care nu lasa godeu, uneori cu aspect inflamator).
	Lotul a fost constitut din 15 bolnavi:
• 5 bolnavi cu eritem pelagroid
• 4 bolnavi cu PCT
• 6 bolnavi cu semne de SBB incipiente
	In toate cazurile examenul neurologic clinic şi paraclinic a evidential o polineuropatie senzitiva de tip axonal sau o polineuropatie mixta (axonala şi demielinizanta).
	Datele statistice constatate arată o creştere mare a incidentei SBB în serviciul de dermatologie, corelata cel mai probabil cu creşterea incidentei alcoolismului cronic. 	Masurile de oprire a acestei cresteri sunt intensificarea educatiei sanitare pe linia combaterii alcoolismului, dar mai ales adoptarea unei atitudini interventioniste fata de primele manifestari ale polinevritei.
	Importanta depistarii active a polinevritei toxicocarentiale consta în diagnosticarea precoce a SBB şi în prevenirea producerii stadiilor avansate, grave, mutilante ale bolii.



Cazuri clinice de SBB forma incipienta sau avansată

# Bolnavul T.C., 40 ani
Motivele internarii: 
	- zone hiperkeratozice plantare bilateral
Istoricul bolii: 
	De aproximativ 2 luni, la nivelul plantei şi pe faţa plantara a degetelor III, IV şi V, initial unilateral, apoi bilateral, apar zone hiperkeratozice circumscrise.
Antecedente personate patologice: 
	Rezecţie gastrica tip Pean (2000, Ulcer gastric) 
Condiţii de viaţă şi muncă: 
	Consumator cronic de alcool (1/2L tuica de peste 20 ani)
Examen obiectiv general: 
	Status subponderal, teleangiectazii malare, ficat cu marginea superioara în spatiul V i.e. drept şi marginea inferioara la 2cm sub rebordul costal; hipoestezie distala a membrelor inferiore; modificari neurovegetative (hipersudoratie ale palmelor şi plantelor)
Examen local: 
	Zone hiperkeratozice cu diametru mic de aproximativ 0,5 cm pe zonele de sprijin şi pe fata plantara a degetelor III, IV şi V, bilateral.
	Haluce stang rosu, edematiat, lucois cu aspect pseudogutos; interdigitoplantar tegumente macerate, eritematoase, cu fisuri şi scuame.
Examene paraclinice: 
	Examenul  micologic  gaseste  filamente  miceliene  interdigitoplantar. 
	Examenul neurologic gaseste semne ale polinevritei toxicocarentiale senzitivo-motorie.
Diagnistic pozitiv:   
	1. Sindrom Bureau-Barierre incipient (polinevrita toxicocarentiala cu modificari plantare tegumentare minime).
	2. Etilism cronic.
	3. Tinea pedis.
Evolutie şi tratament: 
	Tratament general cu Ketoconazol, tratament local cu pomada Dubreuilh, alcool iodat 1%, coloranti. Astfel, urmeaza tratament de specialitate adresat epidermofitiei şi tratament general adresat etilismului cronic: se externeaza ameliorat cu recomandarea opririi consumului de alcool.
Particularitate cazului: 
	Surprinderea sindromului Bureau-Barierre intr-o faza incipientă este foarte importanta pentru ca bolnavul poate fi avertizat asupra consecintelor viitoare grave (mal perfbrant plantar), daca nu sisteaza consumul.

# Bolnavul G.A., 45 ani
Motivele internarii: 
	- ulcerate calcaneana nedurerosă spontană, dureroasa la mers
	- eruptie eritematoerozivocrustoasa pe fetele dorsale ale malnilor
Istoricul bolii: 
	Bolnavul este în evidenta clinicii dermatologice cu sindrom Bureau-Barierre şi eritem pelagroid. De 1 luna apare ulceraţa calcaneana intinsa, atona şi dupa expunerea la soare apare eruptia pe fetele dorsale ale mainilor.
Antecedentele personale patologice:
	Sindrom Bureau -Barierre; Eritem pelagroid; Lomhosciatica dreaptă (1982). Conditii de viaţă şi munca: 
	Consum cronic etanol zilnic (1/2L tuica, peste 10 ani), 1 pachet de tigari pe zi.
Examen obiectiv general: 
	Bolnav cu stare generala uşor alterata, subponderal, cu atrofie musculara generalizata, ficat cu limita superioara în spatiul V i.c. drept şi marginea inferioara la 2 cm sub rebordul costal; hipoestezie tactila şi dureroasa "in ciorap". 
Examene de laborator modificate:
	Hb = 12g/100ml, 
	VSH = 90 mm/2h 
	Gama-glutamiltransferaza = 137mu/ml 
Examene paraclinice: 
	Examen radiologic:  radiografia de profil a calcaneului drept arata osteoporoza şi osteita calcaneana. 
	Examen neurologic: polinevrită toxicocarentială
Examen local: 
	Regiunea calcaneana dreapta este sediul unei ulceraţi rotund-ovalare cu diametre 3/2 cm, margini proeminente, hiperkeratozice neregulate, fundul ulceratiei fiind relativ curat, cu tesut de granulatie, nedureroasa.
Chestionarul: 8 puncte la testul ELURA 
Diagnostic pozitiv:  
	1. Sindrom Bureau-Barierre
	2. Eritem pelagroid
	3. Etilism cronic
Evolutie şi tratament: 
	Tratament general cu hepatoprotectoare, Diazepam, şi local cu antiseptice şi cicatrizante; bolnavul este în evidenta clinicii de derrnatologie şi se intemeaza pentru patologia cutanata recidivanta. în cursul internarii apar febra, inrautatirea starii generate, tuse cu expectorate mucopurulenta, raluri ronflante şi sibilante la auscultatie, punandu-se diagnosticul de Pneumonic bacteriană.
	Iese în stare ameliorata.
Particularitatea cazului:
	Bolnavul, cu asocierea mai multor boli în care este implicat consumul cronic de alcool, dezvolta şi o patologie respiratorie acuta pe fondul imunodeprimat; pneumoniile bacteriene sunt comlicatii frecvente şi periculoase la alcoolici, ele reprezentind urgente absolute, datorita mortalitatii mari care grefeaza aceste compiicatii. 
	Desi bolnavul iese în stare ameliorata, viioarele reintemari cu simptome şi semne agravate sunt probabile, în lipsa opririi consumului de alcool.

#Bolnavul C.G., 48 ani
 Motivele internarii: 
	- leziuni eritematoveziculoase plantare şi palmare pruriginoase. 
Istoricul bolii:   
	Repetate  internari  în  clinica  dermatologica  cu  eczemă  dishidrozică palmoplantară.
Conditii de viaţă şi muncă:
	A lucrat în conditii toxice (detergenti, uleiuri minerale); dupa schimbarea locului de munca eczemele au continuat să apară predomiminant plantar. Consumator cronic de etanol, 100 g ţuica pe zi (>15 ani).
Examen obiectiv general: 
	Atrofie şi hipotonie a muschilor gambieri bilateral. Bolnav subponderal, dentiţie cu lipsuri mari.
Examen local: 
	Feţele plantare ale picioarelor sunt sediul unor leziuni eritematoveziculocrustoase confluate în placarde relativ slab delimitate, prevalent în regiunea bolţii plantare; mai ales în regiunea anterioară a plantei şi calcaneană există leziuni cheratozice şi fisuri; palmele apar tumefiate, cu elemente rare veziculopustoase. 
Examene paraclinice: 
        Examen bacteriologic din leziunile cutanate: stafilococus aureus hemolitic, bacili gram negativi; 
        Examen neurologic: polinevrită toxicocarentială 
Diagnostic pozitiv:   
        1. Exemă cronică dishidrotică suprainfectată.
        2. Polinevrită toxicocarentială.
        3. Etilism cronic.
Tratament şi evoluţie: tratamentul exemei: unguente cu corticoizi, unguente cu acid salicilic, atingeri cu coloranti, topice cu antibiotice: bolnavul a beneficial şi de tratament general cu antihistaminice, antibiotice, sedative (Diazepam), vitamine; se externeaza ameliorat cu recomandarea opririi consumului de alcool (si menţinerea igienii locale, evitarea expunerii la praf, impuritati).
Particularitatea  cazului: Exema cronică apare pe un teren care asociaza semnificativ alcoolismul cronic cu conditii favonzante toxice. Rolul alcoolismului cronic este evidential de persistenta patologiei dupa eliminarea mediului toxic.






CONCLUZII

	Studiul de faţă demonstrează frecvenţa în creştere a bolii alcoolismului cronic în serviciul de dermatologie al clinicii Colentina, face aprecieri asupra caracteristicilor grupului de etilici cronici internaţi şi relevă necesitatea diagnosticului bolii alcoolismului cronic. În cadrul studiului am urmarit câteva loturi de bolnavi constituite după criterii diferite, în funcţie de ideea pe care am avut-o de demonstrat.
1. Pe un lot de etilici cronici format din 670 de bolnavi cu una sau mai multe din următoarele boli dermatologice: porfirie cutanată tardivă, pelagră sau SBB, am studiat impactul creşterii alcoolismului cronic ca fenomen general în Romania asupra internărilor în serviciul de dermatologie. Tabloul alcoolismului cronic în acest serviciu s-a dovedit a fi o reflectare destul de fidela a tabloului national şi international. Astfel, distributia bolnavilor din lot pe ani arata o curba ascendentă ince-pind din 1999 până în 2003, corespunzatoare cu creşterea generala a alcoolismului cronic în ţara noastră şi pe plan mondial. Raportul pe sexe al pacientilor din lot a fost 9:1 (bărbaţi:femei), reflectând ponderea tot mai mare a consumuiui mare de etanol în rândul populaţiei feminine. Grupa de vârstă cea mai afectata în grupul pacienţilor cu PCT şi al celor cu SBB este de 50-59 de ani, iar în grupul cu pelagră (orice formă clinică) este cea de 40-49 de ani. În ansamblu, numărul maxim de internari al etilicilor cronici în serviciul de dermatologie se înregistrează la grupele de vârstă între 40 şi 59 de ani, adica la o populate activă profesional. În afara cheltuielilor pentru spitalizare şi tratament, societatea suportă deci costurile unor zile de muncă neefectuate.
	Am realizat şi studiul câtorva caracteristici de consum în lot. Cei mai mulţi pacienti consumau mai putin de 1L de băuturi alcoolice zilnic (90,47%), marea majoritate (56,19%) fiind consumatori de vin, consumatorii de băuturi distilate fiind şi ei într-o proporţie foarte mare (33,33%). Cantităţile relativ mici induc în eroare, deoarece calitatea băuturii alcoolice, arătată de numarul de grame de alcool pur, încadreaza cei mai multi consumatori în categoria rnarilor băutori, cu atât mai mult cu cât durata consumului a fost cel mai frecvent (53,33%) de peste 15 ani.
2. Pe un lot de 426 bolnavi etilici cronici cu PCT (90,61% din totalul de orice PCT de orice etiologie - proporţia medie pe 5 ani, cu variatii nesemnificative de-a lungul anilor), am găsit că proportia femeilor este relativ mică (6,57% din bolnavii lotului) şi că ponderea femeilor nu a înregistrat modificări semnificative în timpul celor 5 ani studiaţi.
	Evolutia bolii dermatologice, analizată pe baza nurnarului de reinternări, la bolnavii internaţi în 2002 şi 2003, a fost defavorabilă net la 11,58% dintre bolnavii intemaţi în 2002, deoarece acestia au avut recidivă rapidă şi foarte rapidă, necesitând reinternare cel puţin o data pe perioada 2002-2003. Au existat bolnavi cu 3 şi 4 reinternări pe parcursul a 2 ani. În lotul cu recidive frecvente, constituit din 13 bolnavi, investigatiile ecografice, scintigrafice sau computer-tomograftce au diagnosticat stadii avansate de afectare hepatica: hepatită cronică (22%), ciroză hepatică (38%) şi steatoză-steatofibroză (40%). Tratamentul afectarii hepatice a trecut pe primul plan la acesti pacienti, deoarece era evidenta legătura evolutiei defavorabile a bolii dermatologice cu evoluţia severa a hepatopatiei. Rezultatele au demonstrat şi ca monitorizarea ficatului prin ecografie la bolnavii cu PCT se impune, cel puţin la pacientii cu reinternari frecvente, pentru a surprinde evolutia nefavorabila a hepatopatiei alcoolice de la steatoza spre hepatita, ciroza şi hepatom.
3. Pe un lot format din 142 pacienti cu pelagră internati în 1999-2003, studiul a confirmat datele din literatura în ceea ce priveste raportul pe sexe (32,39% bolnavi de sex feminin şi 67,61% de sex masculin) şi ponderea etiologiei alcoolice în aparitia bolii (90,14%), ceea ce arata ca bolnavii cu pelagra se recruteaza în zilele de astazi aproape exclusiv din categoria alcoolicilor cronici.
	Numarul de bolnavi cu pelagră (forma clinică completă sau incompletă) a crescut de la an la an în perioada 1999-2003, cu ascensiune evidenta în ultimii 2 ani (31 de bolnavi în 2002 şi 34 în 2003), în relatie cu creşterea alcoolismului cronic şi posibil cu scăderea nivelului de trai (dieta insuficientă cantitativ, calitativ) în anumite paturi sociale dupa 1991.
	Până în 1991 se considera ca forma completa a pelagrei a disparut din Romania. Studiul de faţă a gasit această formă clinică în 9,85% din totalul cazurilor. Fenomenul a luat amploare în ultimii 2 ani (13,04% din cazurile internate în 2002-2003 au fost clinice complete). Ponderea formei clinice complete intre celelalle forme clinice a crescut în cativa ani de aproximativ 5 ori. Cum forma completă de pelagră este cea mai grava, cu pronosticul cel mai rezervat, fenomenul, aflat la debut, trebuie studiat şi stopat inainte de a lua proportii.
4. Pe un lot de 102 de bolnavi etilici cronici cu SBB formă evoluată (mal perforant plantar), am arătat că în perioada 1999-2003 numărul de bolnavi a crescut faţă de perioada de dinainte de 1991, în corelaţie cu creşterea alcoolismului cronic, dar şi cu dexteritatea diagnosticarii bolii. Creşterea numarului de internări de la an la an a fost lentă, iar maximul de internari s-a inregistrat în 2003.
	Am selectat un lot format din 23 bolnavi internati în 2003 care prezentau simptome sau semne minore de SBB, pe langa alte boli dermatologice. Investigatiile neurologice efecuate au demonstrat existenta neuropatiei toxicocarentiale, ceea ce face ca acesti bolnavi să fie candidaţi la aparitia malului perforant plantar în următoarele luni sau ani, dacă nu vor sista consumul de alcool. Se releva importanta depislarii active a polinevritei atunci cand există leziuni dermatologice minore ce sugereaza SBB, în vederea diagnosticarii precoce a bolii şi preventiei stadiilor avansate, grave, mutilante.
	Patologia psihiatrică dominanta în serviciul de dermatologie în anul 2003 a constat în sindromul de servaj (10 cazuri), sindrom nevrotiform (7 cazuri), sindrom depresiv-anxios (10 cazuri).
	Probabilitatea apariţiei sindromului de servaj la bolnavii cu dependentă alcoolică este foarte mare. În general se administreaza sedative pe parcursul internarii, dar cele 10 cazuri de sindrom de sevraj demonstreaza ca uneori acest tratament nu este suficient şi ca manifestarile sindromului pot surveni pe neasteptate daca diagnosticul de alcoolism cronic a fost neglijat.
	Oricum, probabilitatea apariţiei sindromului de servraj în serviciul de dermatologie (ca şi în alte servicii medicale) nu este de ignorat, pentru ca manifestarile pot fi periculoase, chiar soldate cu deces, atunci cand forma clinica este grava (Delirum
tremens) sau cand preexista complicatii medicale sau chirurgicale ale alcoolismului cronic. Necesitatea diagnosticarii bolii alcoolismului cronic se impune, pentru instituirea unui tratament preventiv al sindromului de intrerupere.
	Rezultatele studiului, în ansamblu, aduc în lumina problemele esenţiale legate de alcoolismul cronic cu care se confruntă astazi serviciul de dermatologie şi atitudinea justă de adoptat în faţa bolnavilor etilici cronici internaţi cu diferite boli dermatologice: diagnosticarea bolii alcoolismului cronic, tratamentul corespunzător preventiv al sindromului de intrerupere, investigarea şi diagnosticarea unor afectiuni viscerale datorate consumului de alcool şi care sunt verigi în patologia bolii cutanate. Un obiectiv important de atins de către medicul dermatolog ar fi convingerea bolnavului sa sisteze consumul de alcool nu numai pe perioada spitalizarii, ci, pe cât posibil, pe termen lung, sau să adopte modelul de consum ocazional (în functie de gravitatea afecţiunilor viscerale, psihice).
	Combaterea alcoolismului cronic, excesiv, nu poate fi însă apanajul medicilor dermatologi. Acest obiectiv, cel mai important, este improbabil de realizat în măsura în care nu intervin convergent acţiuni de stopare a flagelului alcoolismului cronic la nivel naţional (campanii de informare a populaţiei asupra consecinţelor dezastruoase ale abuzului de alcool, înfiinţarea de asociaţii asemănătoare acelor "Anonymous Associations" (AA) care să-i ajute pe cei reconvertiţi la abstinenţă, crearea unui segment al retelei sanitare specializat pe problema alcoolismului, etc.).
Efortul se cere deci de la societate în ansamblul ei şi trebuie să fie unitar, sistematic şi foarte insistent.
 


Iconografie




Foto 1. Eritem pelagroid, pacienta in virsta de 45 de ani, alcoolica de aproximativ 7 ani.
Foto 2. PCT, pacient de 40 de ani, alcoolic de aproximativ 10 ani.



Foto 3:  Etilism cronic, Porfirie Cutanată Tardivă: examenul local arată leziuni bulo-erozivo-crustoase şi atrofice pe faţa dorsală a mâinii.





Foto 5: Etilism cronic, PCT: imagine de aproape a leziunii (bule, cicatrici, eritem)



Foto 6 : PCT: Bula subepidermică, membrana bazală festonată, hialinizarea vaselor de sânge, elastoză solara, corpusculi intracelulari “în şenilă”.


 
Foto 7 : Porfirie cutanata tardivă. Fluorescenţa urinii la lampa Wood.

 
Foto 8: Tromboză de vena porta si transformare cavernoasa a venei porte la un pacient cu ciroză hepatică de etilogie alcoolica (sageata lunga indica vena splenica la jonctiunea cu vena mezenterica superioara, imediat inferior de tromboza, sageata scurta indica spre o forma serpigionoasa care indica transformarea cavernoasa a venei porte).

Foto 9: Carcinom hepatocelular grefat pe o ciroya hepatica de etiologie alcoolica, complicat cu tromboză de vena portă (săgeata scurtă trombul cu o întrerupere bruscă a traiectului portei, săgeata lungă indică dezvoltarea circulatiei compensatorii). 


Foto 7: Fasciita necrotizanta la un bolnav alcoolic care a fost gasit in stare ebrietate. Aspect postoperator.



Foto 8: Ficat gras alcoolic. Biopsia arata steatoza macroveziculara.
Foto 9: Hepatita alcoolica. Biopsia arata PMN tipice perivenulare.


Foto 10. Pacient 25 de ani, internat pt etilism acut. La examenul fizic se evidentiaza onocomicoza incipenta dg. V ambe picioara si marci traumatice (hematoame subunghiale) la halucele drept si dg. III picior sting. Anamneza amanuntita si aplicarea chestionarelor incadreaza pacientul in clasa dependentilor cronici de alcool.



 

Foto 10: Sindrom alcoolic fetal.


BIBLIOGRAFIE

1. Adrian J., Fragne R. - Syntesis and availability of niacine în rousted coffee; Advances în Experimental Medicine & Biology, 2000, 289: 49-59
2. Alencar M.A., Moraes-Santos T. - NADP + biosyntesis by rată receiving a pellagragenic diet; Braz. Jour, of Medical & Biological Research, 2000, 24(6): 563-6
3. Allanot P. - Acropatie ulcero-mutilante non familiale de l'adulte on sindrome de Bureau et Barriere a propos de 8 observations; Th. Med. Brest, 1999, no. 29543
4. Audrelea P., Feher J. - Alcoholic liver damage and impaired porphyrin metabolism; Rev. Orvosi Hetilap, 2001, 134 (25): 1347-52
5. Outbreak of pellagra among Mozambican refugees - Malawi, 1998, MMWR-Morbidity & Mortality Weekly Report, 1999, 40 (13): 209-13
6. Arria M. Amelia - Alcohol and Imune System; Alcohol Health and Research World, 1998, 15, 3
7. Arria M. A., Tarter E.J.Z. - Liver-brain relations în alcoholics; Alcohol Health and Research World, 1998, 15, 3
8. Banciu Traian - Patologie digestiva alcoolica; Ed.Med., Buc., 1991 
9. Badanoiu Al., Toma D., Jolea I., Mateescu V., Stoicescu I. - Consideratii asupra   sindromului Bureau-Barriere  (acropatia   ulceromutilantă)  -  o reconsiderare în legatura  cu  experienta  Clinicii dermatologice din   Craiova; Derm.Vener.Buc., 1983 1, 33-41
10. Belis V. - Aspecte toxicologice clinice şi medicolegale în etilism; Ed.Med.Buc., 1988
11. Bieder  L., O'Hagan J., Whiteside E. - Handbook on alcoholism for health professionals; William Heinemann Medical Books Ltd., London, 2002
12. Boffeta  P. - Carginogenetic effect of tobacco smoking and alcohol drinking on anatomic sites of the oral cavity and oropharinx; Int. J. Cancer, 2000, 52 (4): 530-3
13. Boisteanu P. - Biological markers în the precise diagnosis of chronic alcoholic intoxication - the signifiance of blood changes; Rev. Med. Chir. Soc. Med., lasi.
1992. 96 (1-2): 31-4 (28 ref.)
14. Bollet A. J. - Politics and pellagra: the epidemic of pellagra în the US. în the early twentieth century; Yale Jour, of Bid. & Med., 2000, 65 (3): 211-21
15. Bologne Jean-Claude - Histoire morale et culturelle de nos boissons; Alcool ou Sante, 2001, 4, 207
16. Bologne  Jean-Claude  - Les pays  de  l'Est face  a   l'alcolisme;  Alcool ou Sante,
2001, 4, 207
17. Butiu V. Ovidiu - Porforiile, în "Consfatuirea centrala de dermatologie - rezumate"; Const. - Mam., 1989 
18. Carrara O., Oger-Jeanniu V., Desechalliers J.J. - Troubles de l'axe hypothalamo - hypophyso - ovarien chez la femme alcoolique cronique; La Rev. de Med. Int., 2001, 4: 68-73
19. Charness E. Michael - Alcohol and the brain; Alcohol Health and World Research, 2000, 2: 11-8
20. Chebrac-Patrascu I., Gheorghiu Gh., Gogeneata Elena - "Neuropatia periferica în porfiria cutanata tardiva", în "Consfatuirea centrala de dermatologie -rezumate"; Cons. - Mam., 29-30 sept, 1989
21.Clayton P.T., Bridges N.A., Atherton DJ. et al.- Pellagra with colitis due to a defect în tryptophan metabolism; European Journal of Pedriatrics, 2000, 150 (7); 498-502
22. Cobles L. W. - Shakes and flashes în a relapsed alcoholic; Hosp. Pract. (Off. Ed.), 2001, 27 (10A); 102, 107, 110
23.Coltoiu Al., Bucur G. - Evolutia morbiditatii prin sindromul Bureau-Barriere (SBB) în ultimii 15 ani în Clinica Dermatologica a Spitalului Clinic Colentina; Derm. Vener., 1986, 4, 241-250
24. Cornuţiu Gavril - Patologia alcoolica psihiatrica; Ed. M. Eminescu, Oradea, 1994
25. Cristea-Popa E., Popescu A., Trutia E., Dinu V. - Tratat de biochimie medicala; Ed. Med.Buc., 1991
26. De Castro M., Sanchez J., Herrera J.F. et al. Hepatitis C virus antibodies and liver disease în patients with porphyria cutanae tarda; Hepatology, 2001, 17 (4), 551-7
27. De Marchi S.. Cechin E., Antonio Basile M. - Renal tubular dysfunction în chronic alcohol abuse - effects of abstinence; The New Engl. Jour, of Med.. 2001, 329, 26: 1927-1934
28. Dillon J. C., Malfait P., Demaux G. et colab.- Les metabolites urinaires de la niacine an cours de la pellagre; Annals of Nutr. & Metab., 2001, 36 (4): 181-5
29. Dreizen S. - The buterfly rash and the malar flush. What diseases do this sign reflect?; Postgraduate Medicine, 1991, 89(1):225 - 4.
30. Dreizen S., McCredie K.B. et al. - Nutritional deficiences în patients receiving cancer chemotherapy, Postgraduate Medicine, 2002, 87(1):163 - 7, 170.
31. Dumont-Damien E., Duyne M. - Genetique et alcoolosime;Les Editions INSERM, 1994.
32. Duyne Michel - Tel gene, tel fils?; Alcool ou Sante, 2002, 4.
33. Fargion  S., Piperno A., Cappellinni M.D.- Hepatită C virus and porphyria cutanea tarda: evidence of strong association; Hepatology, 2000, 16(6): 1322 -6.
34. Forsea B., Giurcăreanu C., Marian D., Zdrafcovici R. -Antipaludicele în tratamentul porfiriei cutanate tardive, în "Consfatuirea centrală de dermatologie - rezumate", Const. - Mam., 1989.
35. Forsea D., Giurcareanu C., Suciu L., Coleman J., Duque A. - Efectul tratamentului cu indometacin asupra metabolismului porfirinelor în porfirii, în "Consfatuirea centrală de dermatologie - rezumate", Const. - Mam., 1989.
36. Gheorghiu Gh. - Date actuale etiopatogeniee în porfirii, în "Consfătuirea centrala de dermatologie - rezumate", Const. - Mam., 2002.
37. Gheorghiu Gh., Andreica M., Stănescu C. - Unele modificari histoenzimologice în pielea bolnavilor cu porfirie cutanată tardivă, în "Consfătuirea centrală de dermatologie - rezumate", Const. - Mam., 1989.
38. Gopalan C. - The contribution of nutrition research to the control of undernutrition; the Indian experience, Annual Review of Nutrition, 2000, 12: 1- 17.
39. Gregorias L., Gheorghiu Gh., Pătraşcu I.- Antigene HLA în porfiria cutanata tardivă, în "Consfătuirea centrală de dermatologie - rezumate", Const. - Mam., 1989.
40. Guillame J.C., Karnnet M. C., Revuz J. - Seborrheic dermatitis and cancer of upper respiratory and digestive tracts; Anales de Dermatologie et Venerologie, 2000, 118(9): 607 - 9.
41. Gupta  M.A., Schork N.J., Gupta AJC. et al. - Alcohol intake and treatament resposiveness of psoriazis: a prospective study, Jour. of the Am. Acad, of Derm., 2001, 218(5 pt 1): 730 - 2.
42. Haddad M. Lester, Winchester F. James - Clinical management of poisoning and drug overdose; Sec. Ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990
43. Hacker S. M., Berkwitz M., Cody R. - Porphyria cutanea tarda în a patient with hairy cell leukemia; Curtis, 2001, 51 (4): 251-2
44. Haulica Ion - Fiziologie umana; Ed.Med.Buc.,1989
45. Herbestreit H., Pannenbeker J., Mingers AJM. et al - Pellagra în anticonvulsive therapy; Monatsschrift Kinderheilkunde, 2001, 138 (12): 808-10
46. Hendriks H. F. J., Venstra J., Erica J. M. et al. - Effect of moderate dose of alcohol with evening meal on fibrinolytic factors; B.M.J., 2002, 6935, 308
47. Hendriks W.M. - Pellagra and pellagralike dermatoses:  etiology, differential diagnosis, dermatophatology and treatment; Seminars în Dermatology, 2000, 10
(4): 282-92
48. Biggins E.M., Du Vivier A. W. - Alcohol and the skin; Alcohol & Alcoholism,
2000, 27 (6): 595-602 
49. Hoffman R.S., Goldfrank L.R. - Ethanol-associated   metabolic   disorders;
Emergency Medicine Clinics of North America, 1997, 7 (4): 943-61 
50. Indran S.K. - Consumption index versus  "CAGE" în the detection of alcoholism; Aust. N. Z. J. Psychiatry, 2002, 7 (4): 943-61
51. Judd L. E., Poskitt B. L. - Pellagra în a patient with an eating disorder; British Journal of Dermatology, 1999, 125 (1): 71-2
52. Jukes T. H. - The prevention and conquest of scurvy, beri-beri and pellagr; Preventive Medicine, 1996, 18 (6): 877-83
53. Karvonen J. - Alcohol and smoking: risk factors for infectious ecuematoid dermatitis?; Acta Derm. Vener., 2000, 72 (3): 208-10
54. Kellokski J., Syrjanen S., Tosi P. et al. - Cytokeratin pattern în normal and HPV infected oral mucosa în women with genital HPV infections; Jour, of Oral pathology & Medicine, 1999, 20 (1): 26-31
55. Kune G.A., Bannerman S., Fiel B. - Diet, alcohol, smoking, serum beta-carotene, and vitamin A în male nonmelanocytic cancer patients and controls; Nutrition & Cancer, 2000, 18 (3): 237-44
56. Kung E. E., Glauser T. - Ulcerating gout trophy. Surgical therapy în a patient with hyperuricemia, hyperlipidemia and alcohol abuse; Hautarzt, 1999, 42 (7): 461-3
57. Larsen F, G., Jakobsen P., Knudsen J. et al - Conversation of adtretin to
etretinate în psoriatic patients în influenced by ethanol; Jour, of Investigative Dermatology, 2001, 100 (5): 623-7
58. Lieber S. Charles - Biochemical and molecular basis of alcohol-induced injury to liver and other tissues; The New Engl. Jour, of Med., 1997, 319, 25: 1632-7
59. Lucarile simpozionului national de dermatologie Dermatoze dismetabotice induse de alcool; Focsani, 1985
60. Marston R. A. - Alcohol-related hand injuries: an unnecesary social and economic cost; Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2000, 74 (5): 312-3
61. Martinez R., Moya M. J. - The relatinship between paracoccidoidomycosis and alcoholism; Rev. de Saude Publica, 2002, 26 (1): 12-6
62. Merger Paul - Traitement de l’alcoolisme et des autres toxicomanies chez les adults et les adolescents, Ed de la Maison Jean Lapoint, Montreal, 1999.
63. Naldi L.- Family history, smoking habits, alcohol consumption and risk of psoriazis; Br. Jour. Dermatol., 2000, 127 (3): 212-7
64. Nothlgard C., Rubio C. A., Kock Y. et al. - Liver fibrosis quantified by image analyses în methotrexate-treated patiens with psoriasis; Jour, of the Am. Acad. of Dermatology, 2001, 28 (1): 40-5
65. Planche Roger - Vieillir ou se conserver dans l’alcool: Ed. de la Maison Jean Lapoint, Montreal, 2000, 42 (3):16-20
66. Planchon B. - Les neuroacropathies. Etude anatomodinique du sindrome de Bureau et Barriere; Th. Med. Nantes, 1999, no.2650
67. Popescu S., Beşliu T., Gavrilă M. - Fotodermatoze metabolice ale copilului, în "Consfătuirea centrala de dermatologie - rezumate", Const. - Mam., 1989
68. Popescu Sanda, Colţoiu Al. - Porfiriile cutanate, în Dermato-Vevenerologie; Ed. Didactica şi Pedagogica, Buc., 1993.
69. Saragea M., Pentianu D. - Tratat de fidopatologie; Ed. Acad. Rom., 1994
70. Sereni C., Degos C. F. - Lesions of the brain stem and cerebellum of alcoholic and nutritional deficiency origin: Revue du Practician, 1998, 40 (13): 1193 -6
71. Tayton K. - An unusual case of neuropathic ulceration: B.M.J., 2001, 305 (6868): 1557
72. Vannuchi H., Moreno F. S.- Interaction of niacin and zinc metabolism in
patiens with alcoholic pellagra: Am. Jour, of clinical Nutr., 1997, 50 (2): 431-6
73. Wantke F., Gotz M., Jarisch R. - The histamin-free diet; Hautarzt, 1993, 44 (8).
74. http://www.emedicine.com/specialties.htm
75. Anderson KE, Goeger DE, Carson RW, et al: Erythropoietin for the treatment of porphyria cutanea tarda in a patient on long-term hemodialysis. N Engl J Med 1990 Feb 1; 322(5): 315-7[Medline]. 
76. Badcock NR, O'Reilly DA, Zoanetti GD, et al: Childhood porphyrias: implications and treatments. Clin Chem 1993 Jun; 39(6): 1334-40[Medline]. 
77. Battle AM, Stella AM, De Kaminsky AR, et al: Two cases of infantile porphyria cutanea tarda: successful treatment with oral S-adenosyl-L-methionine and low-dose oral chloroquine. Br J Dermatol 1987 Mar; 116(3): 407-15[Medline]. 
78. Blauvelt A: Hepatitis C virus and human immunodeficiency virus infection can alter porphyrin metabolism and lead to porphyria cutanea tarda. Arch Dermatol 1996 Dec; 132(12): 1503-4[Medline]. 
79. Bonkovsky HL, Poh-Fitzpatrick M, Pimstone N, et al: Porphyria cutanea tarda, hepatitis C, and HFE gene mutations in North America. Hepatology 1998 Jun; 27(6): 1661-9[Medline]. 
80. Bruce AJ, Ahmed I: Childhood-onset porphyria cutanea tarda: successful therapy with low- dose hydroxychloroquine (Plaquenil). J Am Acad Dermatol 1998 May; 38(5 Pt 2): 810-4[Medline]. 
81. Cam C, Nigogosyan G: Acquired toxic porphyria cutanea tarda due to hexacholorbenzene. JAMA 1963; 183: 88-91. 
82. Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar DE, et al: HLA-linked hemochromatosis alleles in sporadic porphyria cutanea tarda. Gastroenterology 1989 Oct; 97(4): 972-81[Medline]. 
83. Elder GH, Roberts AG: Uroporphyrinogen decarboxylase. J Bioenerg Biomembr 1995 Apr; 27(2): 207-14[Medline]. 
84. Baquet S, Wuillaume F, Van Egmond K, Ibanez F: Pellagra outbreak in Kuito, Angola. Lancet 2000 May 20; 355(9217): 1829-30[Medline]. 
85. Darvay A, Basarab T, McGregor JM, Russell-Jones R: Isoniazid induced pellagra despite pyridoxine supplementation. Clin Exp Dermatol 1999 May; 24(3): 167-9[Medline]. 
86. Harris HF: Ankylostomiasis in an individual presenting all of the typical symptoms of pellagra. Am Med 1902; 4: 99-100. 
87. Isaac S: The "gauntlet" of pellagra. Int J Dermatol 1998 Aug; 37(8): 599[Medline].
88. Kertesz SG: Pellagra in 2 homeless men. Mayo Clin Proc 2001 Mar; 76(3): 315-8[Medline]. 
89. Lorentzen HF, Fugleholm AM, Weismann K: [Zinc deficiency and pellagra in alcohol abuse]. Ugeskr Laeger 2000 Dec 11; 162(50): 6854-6[Medline]. 
90. Lu JY, Yu CL, Wu MZ: Pellagra in an immunocompetent patient with cytomegalovirus colitis. Am J Gastroenterol 2001 Mar; 96(3): 932-4[Medline]. 
91. Murray MF: Niacin as a potential AIDS preventive factor. Med Hypotheses 1999 Nov; 53(5): 375-9[Medline]. 
92. Murray MF, Langan M, MacGregor RR: Increased plasma tryptophan in HIV-infected patients treated with pharmacologic doses of nicotinamide. Nutrition 2001 Jul-Aug; 17(7-8): 654-6[Medline]. 
93. Ozturk F, Koca R, Aydin M, et al: Pellagra: a sporadic pediatric case with a full triad of symptoms. Cutis 2001 Jul; 68(1): 31-4[Medline]. 
94. Park YK, Sempos CT, Barton CN, et al: Effectiveness of food fortification in the United States: the case of pellagra. Am J Public Health 2000 May; 90(5): 727-38[Medline]. 
95. Pitche P, Kombate K, Tchangai-Walla K: [Prevalence of HIV infection in patients with pellagra and pellagra- like erythemas]. Med Trop (Mars) 1999; 59(4): 365-7[Medline]. 
96. Rajakumar K: Pellagra in the United States: a historical perspective. South Med J 2000 Mar; 93(3): 272-7[Medline]. 
97. Rille JH: Medizinische Gesellchaft Leipzig. Sitzug vom 16. November 1926. Ueber Pellegra (mit Lichtbildern). Dermatol Wochenschrift 1927; 6: 189. 
98. Schattner A: A 70-year-old man with isolated weight loss and a pellagra-like syndrome due to celiac disease. Yale J Biol Med 1999 Jan-Feb; 72(1): 15-8[Medline]. 
99. Stratigos JD, Katsambas A: Pellagra: a still existing disease. Br J Dermatol 1977 Jan; 96(1): 99-106[Medline]. 


Patologia cutaneo-mucoasă în alcoolismul cronic

59

